Her ne kadar “metabolik sendrom” terimi ilk olarak 1980’lerin başında Hanefeld ve Leonhardt tarafından kullanılmış olsa da, yüzyılın başlarından itibaren diyabetes mellitus ve hipertansiyon birlikteliğine dikkat çeken yazarlar olmuştur[1]. Sendromu Dr. Gerald Reaven 1988’de Banting Derslerinden birinde  “Sendrom X” olarak tanımlamış ve hipertansiyona ek olarak bozulmuş glukoz toleransı, hiperinsülinemi, trigliserit – VLDL yüksekliği ile HDL düşüklüğünü de tanımlara eklemiştir (Tablo 1)[2]. (Banting Dersleri, ismini insülini ilk kez geliştiren ekipten olan Ortopedist Frederick Grant Banting’den almış olup, diyabet konusunda çalışan uzmanların her sene yaptıkları araştırma sunumlarına verilen addır.) Reaven, sendromun insülin direncinin varlığına bağlı olduğunu ve glukoz intoleransı, hipertansiyon ve dislipidemi ile sonuçlandığını öne sürmüştür. Resmi tanımı ise Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1998 yılında yapmış ve güncel tanı kriterleri oluşturulmuştur[3].

MetS artmış diyabet ve kardiyovasküler hastalık riski taşıdığından giderek daha önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Gelişmiş ve gelişmekte olan toplumlarda yaşlanma, şişmanlama, sigara kullanımındaki artış ve sedanter hayatın ağırlık kazanması MetS görülme yüzdesini artırmaktadır.

Epidemiyolojik Veriler

Ülkemizde de MetS’in gençlik çağında başlayıp ilerleyen yaşlarla giderek artmakta olduğu açıktır. İzmir’de yapılan bir çalışmada MetS prevalansı erkeklerde 20 – 29 ve 30 – 39 yaş gruplarında sırasıyla %3.6 ve %19.6, kadınlarda ise %7.5 ve %24 olarak bulunmuştur. Her iki gruptaki yaşa bağlı yükseliş de anlamlı bulunmuştur (p<0.001)[4]. Prevalans Adana bölgesinde 20-79 yaş grubunda %33.4[5], Akdeniz bölgesinde 20-83 yaş grubunda %34,6’dır[6]. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2023 raporunda Türkiye’deki 5 yaş altı aşırı kilolu çocuk prevalansı %8.1, obesite prevalansı 5-19 yaş arası %11.5, 18 yaş üstü erişkinlerde ise %32.1 olarak bildirilmiştir[7]. Türk Kardiyoloji Derneği tarafından 2018 yılında yayınlanmış olan sistematik derleme, meta-analiz ve meta-regresyon çalışmasında Türkiye’de MetS sıklığı kadınlarda %38,3, erkeklerde %26,8 ve toplamda %32,9 olarak bildirilmiştir[8].

Büyük bir iş yerinde İş Sağlığı tarafından 29.08.2013 – 30.05.2023 tarihleri arasında gerçekleşmiş muayenelerde geçerli vücut kitle indeksi (VKİ) değeri bulunan 3680 çalışanın verileri üzerinde analiz yapılmıştır[9]. Bu çalışmada VKİ değeri 24.9’un (normal kilonun) üzerindeki değerler hesaba katıldığında toplam 1791 (% 48.67) çalışanın VKİ değerinin morbid obez, obez ve kilolu grubunda yer aldığı görülmüştür. Bu grupta hipertansiyon, dislipidemi ve bozulmuş glikoz metabolizması gibi faktörlere sıkça rastlanmıştır. Kilolu grubunun büyük kısmının obezite değerlerine yakın VKİ verilerine sahip olduğu gözlenmiştir. Birden fazla verisi bulunan çalışanlarda VKİ değerlerinin tekrarlayan muayenelerde zaman içerisinde artmış olduğu saptanmıştır. İşletmenin çalışan yaş ortalaması 34, medyan değeri 33 olarak bulunmuştur. Yalnızca belli bir yaş aralığındaki mavi ve beyaz yakalı kadın ve erkeklerden oluşan bu örneklemin epidemiyolojik olarak Türk toplumunu bire bir temsil edemeyeceği düşünülse de, çalışan nüfusu içerisinde MetS riskinin arttığını görmek İş Yeri Hekimliği açısından bizlere önemli görevler düştüğünü göstermektedir.

Evden Çalışma Faktörü:

COVID 19 Pandemisi döneminde evden çalışanlarda kalp-damar sağlığı risklerini araştıran ve Tez Medikal’in de katkılarıyla AXA Sigorta – Marmara Üniversitesi işbirliği ile yapılan çalışmada evden çalışmanın damar hastalıkları riskini yükselttiği görülmüştür[10]. Katılımcıların geneli, evden çalışma döneminde kilo almış, vücut kitle endeksi yükselmiş ve pandemi öncesindeki “normal kilo” kategorisinden “pre-obez” kategorisine geçiş yapmış, pandemi öncesi döneme göre kan yağlarında da artış saptanmıştır. Buna ek olarak evden çalışma döneminde katılımcıların, haftada ortalama 7 saat daha fazla çalıştığı, başka bir deyişle (psiko-sosyal risk olarak) haftada yaklaşık bir iş günü fazladan çalıştıkları gözlemlenmiştir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO), uzaktan çalışma esnasında çalışanların sağlığını korumak amacıyla önlemlerin uygulamaya konulması için 2022’de bir uyarı yapmıştır[11]. “…Uygun biçimde planlama, örgütlenme, sağlık ve güvenlik desteği olmadığında, uzaktan çalışma, çalışanların akıl ve beden sağlığı ve toplumsal esenliği üzerinde önemli etkiler yaratabilmektedir. Yalıtılmışlık, tükenme, depresyon, aile içi şiddet, kas-iskelet ve diğer yaralanmalar, göz yorgunluğu, sigara ve alkol tüketiminde artış, daha uzun süreli oturma ve ekran karşısında kalma, sağlıksız biçimde kilo alma gibi olumsuz sonuçlara yol açabilir… Uzaktan çalışanları bulunan işletmeler, uzaktan çalışma için özel programlar geliştirmeli, iş ve performansın yönetilmesine ilişkin önlemler ile bilgi ve iletişim teknolojileri, yeterli ekipman, genel sağlık, ergonomi ve psiko-sosyal desteğe yönelik iş sağlığı hizmetlerini birleştirmelidir… ”

Tedavi Mümkün mü?

Sendromun yönetimi diabetes mellitus, hipertansiyon, dislipidemi ve obezite gibi bir dizi kronik hastalığın risk faktörlerinin ortadan kaldırılması, erken teşhisi, tedavisi ve komplikasyon gelişiminin önlenmesi üzerine dayalıdır. MetS tanısı alan tüm hastaların yaşam tarzları, diyet ve egzersiz alışkanlıkları gözden geçirilmeli ve bu yaklaşım birincil tedavi olarak düzenlenmelidir[12]. Preklinik çalışmalardaki son gelişmeler, yaşam tarzı değişikliklerinin zamanlamasının önemli olduğunu ve MetS’li hastaları yönetirken dikkate alınması gerektiğini göstermektedir. Sadece yiyecek ve egzersizin miktarı ve kalitesi ile farmakolojik tedaviler değil, bunların zamanlamaları da son derece önemlidir. Sirkadiyen ritimler genellikle uyku-uyanıklık düzenlerinin düzenleyicileri olarak görülür, ancak vücuttaki birçok sistemin işlevlerinin düzenlenmesinde önemi giderek daha belirgin hale gelmektedir[13].

Diyetlerin Tarihçesi

İnsanlar yüzyıllardır kilo vermeye çalışıyorlar. En eski diyetlerden bazıları, bazı yiyeceklerin “ısıtma” veya “soğutma” etkileri olduğu ve doğru yiyecekleri yemenin vücudun sıcaklığını dengelemeye ve kilo kaybını teşvik etmeye yardımcı olabileceği inancına dayanıyordu. Hipokrat, obezitenin aşırı siyah safradan kaynaklandığına inanıyordu ve meyve, sebze ve tahıllardan zengin bir diyet önermekteydi.

Orta Çağ’da, oruç tutmanın kilo vermenin en iyi yolu olduğuna dair bir inanç vardı. Bu inanç oruç tutmanın ruhu ve bedeni temizlediğine yönelik dini inanıştan temel alıyordu. Oruç diyetleri genellikle çok katıydı ve yetersiz beslenmeye ve diğer sağlık sorunlarına yol açabilirdi.

19. yüzyılda, bilim ve tıbba olan ilgi gittikçe artmaya başladı ve bu da kilo kaybına daha bilimsel yaklaşımların geliştirilmesine yol açtı. Çok fazla et ve rafine gıdalar tüketmenin sağlıklı olmadığını savunan ve kepekli tahıl, meyve, sebze tüketmeyi öneren Graham diyeti de her ne kadar Hipokrat’ı kopyalamış görünse de bu yaklaşımlardan biriydi. 20. Yüzyıl kolay ve hızlı kilo verdirme sözü veren ve en son bilimsel araştırmalara dayanan diyetlerde patlama yaşanan bir dönem oldu. Son yıllarda kilo kaybına daha sürdürülebilir ve sağlıklı yaklaşımlar geliştirilmeye başlandı. Katı bir diyettense, diyette ve yaşam şeklinde kademeli değişikliklerin yapıldığı uygulamaların uzun vadede daha başarılı olduğu ve kalıcı bir kilo kaybı sağlamaya daha yatkın olduğu görüldü. Viktorya çağında denenen amonyak içme, arsenik banyosu yapma veya tenya yumurtası yutarak gıdanın bir kısmını tenyanın tüketmesini sağlama gibi yöntemlerden[14] bugüne çok yol kat edildi.

Kilo vermenin hızlı ve kolay bir yolu olmadığını hatırlamak önemlidir. Sürdürülebilir ve sağlıklı kilo kaybı zaman ve çaba gerektirir.

Aralıklı diyet (AD)

AD geleneksel kilo verme yöntemlerine potansiyel bir alternatif olarak son yıllarda popülerlik kazanan bir diyet düzenidir.  İnsan vücudu, döngüsel bir yeme ve oruç tutma düzeninde işlev görecek şekilde evrimleşmiştir. Bu model sirkadiyen ritim olarak bilinir ve ışık, sıcaklık ve hormonlar dahil olmak üzere bir dizi faktör tarafından düzenlenir. AD alternatif yeme ve oruç tutma dönemlerini değiştirerek bu doğal kalıbı taklit eden bir diyet düzenidir. AD’nin kilo kaybı, gelişmiş insülin duyarlılığı ve azalmış inflamasyon dahil olmak üzere bir dizi sağlık yararına sahip olduğu gösterilmiştir.

Diyet düzenlerinin kalp sağlığını iyileştirdiği gösterilmiştir. AD zamanlanmış açlık dönemlerine dayanan bir diyet türüdür. Mevcut insan çalışmaları, bu diyetin kilo kontrolü, hipertansiyon, dislipidemi ve diyabette iyileşme ile kardiyovasküler hastalık riskini azaltabileceğini düşündürmektedir. Aralıklı açlık, etkilerini oksidatif stresin azaltılması, sirkadiyen ritimlerin optimizasyonu ve ketogenez dahil olmak üzere birçok yolla gösterebilir[15]. Farklı AD türleri mevcuttur (Tablo 2).

Yöntem	Diyet dönemi	Yeme dönemi	Riskleri	Yararları
16:8	16 saat	8 saat	Açlık, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, sosyal izolasyon	Kilo kaybı, insülin duyarlılığının artması, kronik hastalık riskinin azalması
5:2	2 günlük açlık (500-600 kalori)	5 günlük olağan yemek düzeni
Ye-dur-ye	Haftada bir veya iki kez 24 saat açlık	Haftanın geri kalanında olağan yemek düzeni
Alternatif gün diyeti	Gün aşırı açlık dönemleri	Geri kalan zamanda olağan yemek düzeni	Açlık, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü, sosyal izolasyon, amenore, kas kaybı

Tablo 2: Aralıklı diyetin türleri

Öte yandan, zaman zaman birbiriyle çelişen sonuçlara varsalar da, kahvaltının atlanmasının aşırı kiloya / obesiteye neden olabileceği konusuna dikkat çeken araştırmaların varlığını da hesaba katmak gerekir[16]^{,[17],[18],[19]}.

Araştırmalar, aralıklı diyetin sağlık üzerinde çeşitli moleküler faydalara sahip olabileceğini düşündürmektedir:

İnsülin duyarlılığı: Aralıklı açlık, stabil kan şekeri seviyelerini korumak için faydalı olan insülin duyarlılığını artırabilir. Ayrıca tip 2 diyabet riskini de azaltabilir[20]^,[21],[22].

Hücresel onarım ve otofaji: Açlık, otofaji adı verilen ve işlevsiz proteinlerin ve hücresel bileşenlerin uzaklaştırılmasını içeren hücresel bir süreci tetikler. Bu süreç hücresel onarıma yardımcı olur ve yaşlanma karşıtı etkilere sahip olabilir[23]^,[24].

Gen ekspresyonu ve uzun yaşam: Aralıklı diyetin uzun ömürlülük ve hastalıklara karşı korunmada rol oynayan bazı genlerin ekspresyonunu etkilediği gösterilmiştir. Bazı çalışmalar, insanlarda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, maya, solucanlar ve sinekler gibi organizmalarda uzun ömürlülüğü teşvik edebileceğini düşündürmektedir[25]^,[26].

Kilo kaybı ve metabolizma: Aralıklı açlık, kalori alımını azaltarak ve metabolik fonksiyonu iyileştirerek kilo kaybına yardımcı olabilir. Yağ yakımını artırabilir ve kas kütlesinin korunmasına yardımcı olabilir[27]^,[28].

Enflamasyon ve oksidatif stres: Aralıklı açlık, inflamasyon düzeylerinin azalması ve oksidatif stres belirteçleri ile ilişkilendirilmiştir. Bu, kalp hastalığı ve kanser gibi kronik hastalık riskinin azalmasına katkıda bulunabilir[29]^,[30].

Aralıklı Diyetin Olası Etki Mekanizmaları:

Uygun açlık dönemlerinin sirkadiyen ritmin adaptif tepkilerini koordine ediyor olabileceği düşünülmektedir. Hipotalamusun suprakiazmatik çekirdeğinde yer alan beynin merkezi saati, sirkadiyen ritmi düzenler ve daha sonra periferik organlarda (örneğin, karaciğer, kalp, akciğerler ve böbrekler) ve bağışıklık hücrelerinde bulunan periferik saat genlerini koordine eder.

Ayrıca AD, karaciğer glikojen deposunun tükenmesine ve serbest yağ asitlerinin lipoliz sonucu β-hidroksibutirat (β-HB) üretmek üzere metabolize edilmesine yol açar. Araştırmalar, AD rejimlerinin iki kat β-HB konsantrasyonu geliştirebileceğini göstermiştir. Bir sinyal aracısı olarak bu metabolit, hücresel fonksiyonların ve lipoliz, oksidatif stres ve metabolik homeostaz gibi adaptif yanıtların regülasyonunda rol oynar.

Fiziksel egzersiz, insan metabolik dengesindeki adaptasyonel olaylara hakim olarak olağanüstü yararlı sonuçlara yol açar. Fiziksel egzersiz, bağırsağın motilitesini destekler, kan akımını sıcaklık ve dağılım yönünden etkiler ve bağırsak mukozasındaki bağışıklık sistemi hücrelerinin işleyişini aktif olarak düzenler, bu da kronik düşük yoğunluklu iltihabı azaltarak ve yararlı bakterileri artırarak bağırsak bariyerinin sağlıklı bir şekilde korunmasına yardımcı olur.

AD ve egzersizin nasıl birleştirileceğine dair araştırmalar çelişkilidir. Oruç tutmanın ve egzersizin her zaman aynı anda yapılamayacağı vurgulanmalıdır, çünkü her ikisi de stres kaynağıdır. Bu nedenle, egzersiz ve açlık dönemlerinin zamanlamasını dengelemek (diyet döneminde hangi yoğunlukta egzersiz yapılacağı veya hiç egzersiz yapılmaması gibi) temel bir öneme sahiptir[31].

Yüksek yağlı diyet tüketimi, leptin yolunu düzensizleştiren hipotalamik inflamasyona neden olur, bu da hipotalamik nöronal aktivitelerin modülasyonunu tehlikeye atar ve obezite gelişimini yatkınlaştırır. AD ve egzersiz hipotalamik inflamasyonu ve nöronal aktiviteyi modüle etmek için etkili müdahaleler olarak gösterilmiştir.

Yapılan çalışmalar, AD ve egzersiz kombinasyonunun enerji homeostazı üzerindeki yararlı etkilerinin, hipotalamik arkuat çekirdekte ve ventromedial hipotalamik çekirdekte artmış leptin duyarlılığı ile ilişkili olduğunu ve bunun muhtemelen bu çekirdeklerdeki hipotalamik enflamatuar yollardaki iyileşmeye bağlı olduğunu göstermektedir[32].

Aralıklı Diyete Dikkatle Yaklaşılması Gereken Durumlar:

Yeme bozukluğu olan bireylerde AD düzensiz yeme düzenini tetikleyebilir veya şiddetlendirebilir. Diyet sürecinde gebelik ve emzirme dönemleri için önem taşıyan temel besin maddeleri ve kaloriler kısıtlanabilir. Diyabet, hipoglisemi, düşük tansiyon veya diğer metabolik bozukluklar gibi düzenli gıda ve ilaç alımı gerektiren durumlar aralıklı diyetten olumsuz etkilenebileceğinden hekime danışılması önem taşımaktadır. Çocuklar ve ergenlerin büyüme ve gelişme için beslenme gereksinimleri artmış durumda olduğundan, bu grupta kilo veya yeme düzenleri ile ilgili endişeler varsa, pediatrik beslenme konusunda uzman bir hekime danışmak en iyisidir. AD zaten zayıf olan veya önemli kilo kaybı öyküsü olan bireylerde daha fazla kilo kaybına neden olabilir.

Son Söz:

Aralıklı diyetin kilo kaybı veya sağlığın düzelmesi için sihirli bir yöntem olmadığını göz önünde tutmak önemlidir. Sağlıklı bir diyet ve düzenli egzersiz yapmak hala önemlidir. AD rejimini denemeyi düşünüyorsanız, sizin için doğru olduğundan emin olmak için önce doktorunuzla konuşmanız önemlidir. Bu derlemede verilen bilgiler bir uzmana başvurmanın yerini tutmamalıdır. Her bireyin metabolizmasında farklılıklar olabileceği gibi, uygulamada yapılabilecek hatalar da sağlığı tehlikeye atma potansiyeli taşıyabilir. Bu nedenle her hangi bir diyete başlarken ve bu sürece egzersiz ekleyip eklememeye karar verirken konunun uzmanı bir sağlık profesyonelinin yönlendirmesi ve desteği mutlak koşuldur. Unutulmamalıdır ki MetS ile olan savaşta önemli olan yalnızca geçici dönemlerde kilo kaybı sağlamak değil, yaşam standardının kalıcı olarak değiştirilmesidir.

Kaynaklar

[1]. Lee L, Sanders RA; Metabolic Syndrome. Pediatr Rev October 2012; 33 (10): 459–468.

[2]. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988 Dec;37(12):1595-607.

[3]. Lam DW, LeRoith D. Metabolic Syndrome. 2019 Feb 11. In: Feingold KR et al, eds. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000–.

[4]. Soysal A ve ark. The prevalence of metabolic syndrome among young adults in Izmir, Turkey. Anadolu Kardiyol Derg. 2005 Sep;5(3):196-201.

[5]. Ozsahin AK ve ark. Prevalence of the metabolic syndrome in a Turkish adult population. Diabetes Nutr Metab. 2004 Aug;17(4):230-4.

[6]. Gündogan K ve ark. Prevalence of metabolic syndrome in the Mediterranean region of Turkey: evaluation of hypertension, diabetes mellitus, obesity, and dyslipidemia. Metab Syndr Relat Disord. 2009 Oct;7(5):427-34.

[7]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240074323 (erişim tarihi 02.06.2023)

[8]. Abacı A ve ark. Türkiye’de metabolik sendrom sıklığı verileri: Kardiyovasküler risk faktörlerine yönelik epidemiyolojik çalışmaların sistematik derleme, meta-analiz ve meta-regresyonu. Turk Kardiyol Dern Ars 2018; 46(7): 591-601

[9]. Veri tabanı kayıtları

[10]. https://www.axasigorta.com.tr/media/t1/001/666/620/402/covid-19-pandevkalp-raporu-v1.pdf (erişim tarihi: 19.06.2023)

[11]. https://www.who.int/news/item/02-02-2022-crucial-changes-needed-to-protect-workers-health-while-teleworking (erişim tarihi: 18.07.2023)

[12]. Kurt A. K. Metabolik Sendrom Yönetimi: Bir Olgu Sunumu. Aile Hekimliği. 2018; 10(6): 34-36.

[13]. Zečević K ve ark. Timing Is Important—Management of Metabolic Syndrome According to the Circadian Rhythm. Biomedicines. 2023; 11(4):1171.

[14]. https://www.atlasobscura.com/articles/the-horrifying-legacy-of-the-victorian-tapeworm-diet (erişim tarihi: 05.05.2023)

[15]. Dong TA ve ark. Intermittent Fasting: A Heart Healthy Dietary Pattern? Am J Med. 2020 Aug;133(8):901-907

[16]. Ma X ve ark. Skipping breakfast is associated with overweight and obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Res Clin Pract. 2020 Jan-Feb;14(1):1-8.

[17]. Okada C ve ark. Association between skipping breakfast in parents and children and childhood overweight/obesity among children: a nationwide 10.5-year prospective study in Japan. Int J Obes (Lond). 2018 Oct;42(10):1724-1732.

[18]. Alsharairi NA, Somerset SM. Skipping breakfast in early childhood and its associations with maternal and child BMI: a study of 2-5-year-old Australian children. Eur J Clin Nutr. 2016 Apr;70(4):450-5.

[19]. Ardeshirlarijani E ve ark. The link between breakfast skipping and overweigh/obesity in children and adolescents: a meta-analysis of observational studies. J Diabetes Metab Disord. 2019 Nov 28;18(2):657-664

[20]. Feyzioglu BS ve ark. Eight-Hour Time-Restricted Feeding: A Strong Candidate Diet Protocol for First-Line Therapy in Polycystic Ovary Syndrome. Nutrients. 2023 May 10;15(10):2260.)

[21]. Harris C, Czaja K. Can Circadian Eating Pattern Adjustments Reduce Risk or Prevent Development of T2D? Nutrients. 2023 Apr 4;15(7):1762.

[22]. Zeng L ve ark. Effects of intermittent fasting on cardiometabolic risk factors in patients with metabolic syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asia Pac J Clin Nutr. 2022;31(4):642-659

[23]. Bagherniya M ve ark. The effect of fasting or calorie restriction on autophagy induction: A review of the literature. Ageing Res Rev. 2018 Nov;47:183-197

[24]. Chung KW, Chung HY. The Effects of Calorie Restriction on Autophagy: Role on Aging Intervention. Nutrients. 2019; 11(12):2923

[25]. Dias GP ve ark. Intermittent fasting enhances long-term memory consolidation, adult hippocampal neurogenesis, and expression of longevity gene Klotho. Mol Psychiatry. 2021 Nov;26(11):6365-6379.

[26]. Chen CD ve ark. A method to specifically activate the Klotho promoter by using zinc finger proteins constructed from modular building blocks and from naturally engineered Egr1 transcription factor backbone. FASEB J. 2020 Jun;34(6):7234-7246.

[27]. Varady KA ve ark. Clinical application of intermittent fasting for weight loss: progress and future directions. Nat Rev Endocrinol 18, 309–321 (2022)

[28]. Wegman MP ve ark. Practicality of intermittent fasting in humans and its effect on oxidative stress and genes related to aging and metabolism. Rejuvenation Res. 2015 Apr;18(2):162-72.

[29]. Dai S ve ark. Intermittent fasting reduces neuroinflammation in intracerebral hemorrhage through the Sirt3/Nrf2/HO-1 pathway. J Neuroinflammation 19, 122 (2022)

[30]. Guo Y ve ark. Intermittent Fasting Improves Cardiometabolic Risk Factors and Alters Gut Microbiota in Metabolic Syndrome Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2021 Jan 1;106(1):64-79.0

[31]. Zhang L ve ark. Intermittent Fasting and Physical Exercise for Preventing Metabolic Disorders through Interaction with Gut Microbiota: A Review. Nutrients. 2023; 15(10):2277.

[32]. Oliveira LDC ve ark. Intermittent fasting combined with exercise training reduces body mass and alleviates hypothalamic disorders induced by high-fat diet intake. J Nutr Biochem. 2023 May 9:109372.