Seviye farkı bulunan ve düşme sonucu yaralanma ve ölüm ihtimalinin oluşabileceği her türlü alanda yapılan çalışma; yüksekte çalışma olarak kabul edilir. Yüksekte çalışma riskli bir iş olsa da gerekli önlemler alındığında güvenli bir şekilde yapılabilir. Öncelikle işe giriş ve periyodik muayenelerle yüksekte çalışması uygun olmayan çalışanların saptanması ve bu riskten uzak tutulmaları gereklidir. Düşmeye karşı uygun donanım seçimi ve doğru kullanımları için en iyi uygulamaların eğitimle verilmesi hayati önem taşımaktadır.

Vücut kemeri, kaya tırmanışçıları tarafından giyilen benzer ekipmanlardan ilham alan kişisel bir düşme durdurma sisteminin en eski versiyonlarından biridir. Vücut kemerleri, 1920’lerin standart düşme koruma sistemiydi ve yüksekte çalışanların bellerine gevşek bir şekilde takılıyordu. 1970’lerde vücut kemerine güvenlik boyunluklarının (lanyard) kullanımı eklendi. Gövde kemerini iki kordona sabitleyerek, sistem ek güvenlik sağladı. %100 bağlama sistemi, bir kordon koparsa, diğer kordonun düşmeyi durdurmak için sağlam kalmasını sağlıyordu. Vücut kemerleri hantaldı ve çalışanlar güvenlik boyunluklarını bağlamanın ve çözmenin verimsiz olduğunu düşünüyordu. Vücut kemerinin en önemli dezavantajı, çalışan “doğru” düşmedikçe düşme sırasında çalışanı koruyamamasıydı. Bir çalışan yatay olarak “doğru” düşerse, vücut kemeri düşüşü durdurabilir ve çalışanı güvenli bir şekilde askıya alabiliyordu. Bir çalışan yatay dışında herhangi bir yönde “yanlış” düşerse, vücut kemeri çalışanın omuzlarının üzerinden kayıyor ve hiçbir koruma sağlamıyordu. 1998’de OSHA, vücut kemerlerinin kullanımını kısıtladı.

Neyse ki, 1940’lardan başlayarak, vücut kemerlerine karşı emniyet kemerlerinin kullanılması, düşmeye karşı koruma ekipmanı için daha iyi bir seçenek sundu. Üreticiler, askeri paraşütçüler tarafından giyilen benzer ekipmanlardan ilham aldı. İlk emniyet kemerleri hantal ve karmaşıktı, ancak düşmeyi durdurma yetenekleri, vücut kemerinden sonra oldukça büyük bir gelişmeydi. Malzeme ve tasarımdaki gelişmeler, tam korumalı vücut kuşamlarının standart kişisel düşme koruma ekipmanı haline geldiği 1990’lar boyunca devam etti. Farklı tasarım iyileştirmeleri sayesinde daha kolay giyilen, daha etkili ağırlık dağılımına izin veren, üretkenliği önlemeden rahat bir kullanım sağlayan seçenekler geliştirildi. İlk premium konforlu emniyet kemeri, 2011 yılında ergonomi uzmanları, endüstriyel tasarımcılar ve makine mühendislerinin işbirliğiyle tasarlandı. Günümüzün düşmeye karşı koruma kemerleri ve güvenlik boyunlukları, katı OSHA standartları ve sektöre özgü titiz gereksinimler gözetilerek ve mevcut en gelişmiş teknoloji kullanılarak yapılmaktadır. Yüksekte yapılan çalışmalarda tam korumalı vücut kuşamları kullanılmalıdır. Tam korumalı vücut kuşamları düşmeyi durdurmanın yanı sıra düşmenin durdurulması aşamasında vücuda gelen karşı gücü en iyi dağıtan sistemdir. Eşliğinde kullanılacak ip, lanyard, karabina, şok emiciler, halat tutucular, halat koruyucu gibi donanımların varlığı durumunda bile gerçekleşebilecek bir düşme, nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilecek bir duruma neden olabilir: Askı sendromu.

Askı Sendromu

Günümüzde kullanılan kuşamlar, tipik olarak omuzların çevresine ve uyluk üst kısımlarına giyilerek düşme anında ortaya çıkacak gücün yaşamsal organlardan uzak tutulmasını ve kişinin düşme sonucunda dik kalmasını sağlamayı hedefler.  Bu donanım ani yaralanmayı önlemede etkili olsa da, emniyet kemerinde bir süre havada kalmak askı ya da süspansiyon sendromu olarak bilinen duruma neden olur ve kurtarma mekanizmasının kendisi morbidite ve mortalite kaynağı olabilir.

Askı Sendromu Neden Gerçekleşir?

1968’de Birleşik Devletler Hava Kuvvetleri’nin araştırma laboratuvarı bilim adamları, paraşütçü koşum takımlarında asılı duran beş sağlıklı gönüllü üzerinde ilk testleri gerçekleştirmişlerdir. Biri 27 dakika askıya alındıktan sonra bilincini kaybetmiş ve yere yatırıldıktan sonra bilincini geri kazanmıştır. Bu bilinçsizliğin kökeni, o zamanlar alt ekstremitelerde venöz bir sekestrasyona (venöz havuzlanma) ve önceki yetersiz kalori alımına bağlanmıştır. 1972’de “koşum sendromu” konusu Innsbruck’taki Dağ Tıbbı Kongresi’nin konularından biri olarak yer almıştır. Travma geçirmemiş ancak uzun süreli askıdan sonra ölen birkaç dağcının otopsisi sunulmuştur. Ölümlerinin varsayılan hipotezi, ortostatik bir şokun neden olduğu dolaşım çökmesiydi. 1973’te Amphoux, rahatsız edici hemodinamik verilerle neredeyse bilinç kaybı noktasına ulaşan tüm denekler nedeniyle hızla sona eren kısa bir dizi süspansiyon testi gerçekleştirmiştir. 1979’da, Fransız Speleoloji (mağarabilim) Federasyonu’nun tıbbi komisyonu, ip tırmanışları sırasında eğitimli mağaracılar arasında açıklanamayan 15 ölüm raporunu incelemiş ve ölüm nedeninin hipotermi olduğunu düşünmüşlerdir, ancak her olguyu incelediklerinde, bilinç kaybından önceki sürenin hipotermi ile uyumlu olamayacak kadar kısa olduğunu fark etmişlerdir. Askı sendromunun patofizyolojisi günümüzde hala tartışmalıdır. Yaygın bir hipotez, alt ekstremitelerde kan birikmesinin kardiyak ön yükte bir azalmaya, kardiyak debide ardışık bir azalmaya, doku hipoperfüzyonuna ve son olarak bilinç kaybına ve kalp durmasına yol açtığını varsayar. Bununla birlikte, hiçbir çalışma bu hipotezi kanıtlamamıştır. İlk müdahale ekipleri tarafından acil yardım için en iyi önlemler hala tartışılmaktadır ve bazı öneriler, bacaklardan dönen kan nedeniyle akut bir sağ ventrikül hacminin aşırı yüklendiğini varsayarak, süspansiyondan kurtarıldıktan sonra bir yaralının sırtüstü pozisyona yerleştirilmemesini tavsiye etmektedir. Ancak, bu hipotez de hiçbir zaman kanıtlanmamıştır. Genellikle kardiyak ön yük önemli ölçüde azaldığında görülen belirgin kompensatuar taşikardinin ve atım hacminde azalmanın olmaması, yukarıda verilmiş olan geleneksel patofizyolojik süspansiyon sendromu hipotezinin yanlış olduğunu düşündürmektedir. Son çalışmalar nörokardiyojenik bir mekanizma öne sürmektedir. Bununla birlikte, nörokardiyojenik reflekse yol açan kesin mekanizma ve bu bağlamda ortostatik stresin (yani kan birikmesi) rolü bilinmemektedir. 

Belirtileri Nelerdir?

Düşmeyi takiben kişi vücut kuşamı aracılığı ile asılı kalır. Dikey pozisyonda sıkışıp kalan kanın alt bacaklarda birikmeye başlaması, kalp debisinin azalması, serebral perfüzyonun azalması gibi parametreler etiyolojinin tümünü açıklamaya yeterli olmasa da kişide sersemlik, baş dönmesi, terleme, ekstremitelerde uyuşma, görme değişiklikleri veya mide bulantısı gibi presenkopal semptomlar görünmeye başlar. Birçok çalışma katılımcısı, yedi dakika kadar kısa süren bir askıya alma sırasında bilinç kaybı bile yaşamıştır. Uzun süreli süspansiyonun ek etkileri olabilir. Doku hipoperfüzyonu ve hipoksi, özellikle kas dokusunda hücre parçalanmasına yol açabilir. Rabdomiyoliz, ventriküler aritmiye ve akut böbrek hasarına yol açabilen hiperkalemiye neden olabilir. Hipotermi, uzun süreli asılı kalma ile ilişkili olabilir ve süspansiyon sendromunun seyrini daha da etkileyebilir. Tromboembolik olaylar venöz staza bağlı süspansiyon sendromu ile ilişkilendirilmiştir, ancak ölümlerin hiçbiri ile ilişkili değildir. Parestezi ve diğer nörolojik lezyonlar da bildirilmiştir.

Kimler Daha Yüksek Risk Altında?

Askıda kalma süresi: OSHA 2006 tarihli kılavuzunda 30 dakikanın üzerinde askıda kalmanın mortaliteyi artırdığını belirtmiştir.

Yükseklik: Yerden yaklaşık 1,5 metreden yüksekte asılı kalmanın askı sendromu riskini artırdığı bildirilmiştir.

Yaş ve cinsiyet: İleri yaşlarda kardiyak ve arteriyel fonksiyonlar zayıflamış olduğu için yaşın predispozan faktör olduğu ancak cinsiyetle bir ilişkisinin olmadığı belirtilmektedir.

Ağırlık: Laboratuar ortamında ağırlığın ortalama arteriyel basınçta azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.

Kullanılan kuşamın tipi: Göğüs, sırt, oturak tipi, pozisyonlandırıcı ve tüm vücut kuşamları olmak üzere yüksekte çalışmada kullanılan çeşitli kuşamlar söz konusudur. Hangi tip kuşam takımının bu patolojinin ortaya çıkması için artan bir riske işaret edebileceği konusunda tartışmalar vardır. Genel olarak göğüs kafesi ve diyaframın hareketlerini kısıtlayan tiplerin solunum hacmini ve kardiyak çıktıyı azalttığı düşünülmektedir. Sırt veya bel tipi kuşamlara göre tüm vücut kuşamlarının en iyi tolere edilen tip olduğu düşünülmektedir.

Önleme ve Azaltma İçin Neler Yapılabilir?

Askı sendromu riski altındaki popülasyon için önerilen önleme tedbirleri şunlardır: (1) kaldırma için alt ekstremitelerin desteği ile travma kayışları, tercihen frontal tip dahil olmak üzere tam koşum takımının kullanılması; (2) hemostazı önlemek ve kas pompasının aktivasyonuna yardımcı olmak için bilinçli hastalarda alt ekstremitelerin erken mobilizasyonu; (3) Emniyet kemeri ile askılı spor / çalışma yapan kişilere her zaman eşlik edilmesi. Bunu yaparak, kurtarma için yardım talebi daha hızlı olabilir ve pasif askıya alma süresini kısaltabilir.

Askı sendromundan korunmanın en önemli adımı her bir kullanıcıya tam olarak uyan ve doğru bir şekilde ayarlanmış kuşamların kullanılmasıdır. Bu önlemlerin olası advers olayların başlamasını geciktirebileceği düşünülmektedir.

Askı Sendromlu Hastaya Yaklaşım Nasıl Olmalıdır?

(1) Hasta askıdan kurtarılır, çevrenin güvenli olduğundan emin olunur, hasta iletişim kurabiliyorsa bacaklarını oynatması veya kaldırması istenir; (2) Hasta yatırılır ve hipotermiyi önleyici yaklaşımlarla birlikte hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolu yapılır. Hastanın yatırılması konusunda tereddütleri olan araştırmacılar da mevcuttur. Yazarlar, biriken kanın hızlı venöz dönüşünün kalp yetmezliğine ve ölüme neden olabileceği sonucuna varmışlardır. Bu nedenle hastanın gövdesinin önce yaklaşık 30-40 derecelik bir açıyla konumlandırılarak yüksekte tutulması ve ardından 30 ila 45 dakika arasında bir süre içinde yavaşça sırtüstü pozisyona getirilmesi önerilmiştir. Öte yandan şu anda, ilgili kılavuzlar ve yaşam desteği ilkelerindeki değişiklikleri gerekli kılacak bu teoriyi destekleyen hiç bir bilimsel kanıt yoktur; (3) Oksijen verilir ve monitorize edilir, mümkünse damar yolu açılarak intravenöz sıvı verilir; (4) Koşum çıkarılır ve hasta pasif olarak iki saatten fazla askıda kaldıysa diyaliz imkanları olan bir sağlık servisine yönlendirilir. Askı sendromu tüm yönleriyle henüz araştırma altında olan bir tablodur. Bu bilgiler literatür taraması ile ulaşılmış bilgiler olup bir tedavi protokolu olma özelliği taşımamaktadır. Her olgu  koşullar, hastanın özellikleri ve hekimin gözlemlerine göre değerlendirilmeli ve gerekli girişimler uzmanların en güncel bilgilerine göre yapılmalıdır.

Komplikasyonlar

Rabdomiyoliz, askı sendromunun iyi tanımlanmış bir komplikasyonudur. Hasarlı kas hücreleri, akut böbrek yetmezliğine neden olan miyoglobin salgılar. Bu tablonun kurtarma sonrası ölüme yol açtığı olgular bildirilmiştir.

Kurtarma Sonrası Ölüm

Literatürde kurtarma sonrası ölüm mekanizması hakkında yerleşik bir hipotez yoktur. Yayınlanmış gözden geçirme çalışmalarında alt ekstremitelerde biriken asidotik kanın kalbe hızlı bir şekilde dönüşünün kalp yetmezliğine yol açabileceği öne sürülmektedir. Asidozun kalbin kasılabilirliğini kısa süreli olarak baskılayabildiği bilinse de kalp ritmi üzerinde çok düşük ya da hiçbir etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle düşük pH’ın ani ölüme yol açması beklenmemektedir. Diğer bir teori ise potasyum üzerinedir. Hasarlı kas hücrelerinden salınan potasyum, askı sendromunda bulunan en önemli kan bileşenlerinden biridir. Bildirilen olgulardan birinde pH’ı 7,15 olan ve 8mEq/L potasyum düzeyinin eşlik ettiği sivri T dalgaları görülen bir hasta bikarbonat ve insülin / glukoz tedavisi uygulanarak kurtulmuştur. Başka bir çalışmada kanın reperfüzyonu sonrası akciğerlerde bulunan fibrin ve platelet kalıntılarının ani ölüm nedeni olmaktan çok gecikmiş bir enflamatuar yanıt olduğu öne sürülmüştür. Kanın belli sürelerle staza uğramış olduğu hastalarda ani ölüme benzer klinikte ölümler görülse de askı sendromlu hastaların otopsilerinde pıhtı ya da mekanik obstrüksiyon saptanmamıştır. 

Görülebileceği gibi askı sendromu ile ilgili bir çok detay gibi, fizyopatolojisi ve yaklaşım standartları konusunda genel bir fikir birliği bulunmamaktadır. Kısıtlı sayıda olgu bildirimlerinden oluşan kazalar ya da çoğunlukla erken sonlandırılmak zorunda kalınmış deneysel girişimlerden elde edilen bilgiler kanıta dayalı bir yaklaşım geliştirmekte yetersiz kalmaktadır. Konu hakkında yeni ve daha güçlü çalışmalara gerek duyulmaktadır. Nadir görülmekle birlikte mortalitesi yüksek olan bu durumun engellenmesi için titiz önlemler alınması iş sağlığı ve güvenliği ekiplerinin birinci önceliği olmalıdır.

Kaynaklar:

• Yapı İşlerinde İSG Yönetmeliği Ek-4 / A-1

• https://www.tractel.com/safetygate/history/ (erişim tarihi: 20.05.2024)

• Leal S, Becker F, Nespoulet H, Zellner P and Cauchy E (2016) Proposal of an Effective Algorithm to Manage Suspension Trauma in the Field. Trauma and Acute Care 1:15.

• Rauch S, Lechner R, Strapazzon G et al. Suspension syndrome: a scoping review and recommendations from the International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2023 Dec 9;31(1):95.

• Petrone P, Espinoza-Villalobos S, Baltazar GA et al. Fatal and non-fatal injuries due to suspension trauma syndrome: A systematic review of definition, pathophysiology, and management controversies. World J Emerg Med. 2021;12(4):253-260.

• Weber S A, Mcgahan M M, Kaufmann C, et al. (June 08, 2020) Suspension Trauma: A Clinical Review. Cureus 12(6): e8514.