Endüstriyel güvenlik sistemleri ne kadar ileri düzeyde tasarlanırsa tasarlansın, operasyonel sürekliliğin ve güvenliğin nihai belirleyicisi, sistemin içindeki “insan faktörü” ve bu faktörün karar noktalarındaki performansıdır. Geleneksel risk değerlendirme metodolojileri genellikle fiziksel tehlikelere ve ekipman arızalarına odaklanırken; bilişsel süreçlerin, stresin ve yorgunluğun karar verme mekanizması üzerindeki bozucu etkilerini çoğunlukla göz ardı etmektedir.

Oysa kazaların kök neden analizi yapıldığında, teknik kusurlardan ziyade kritik eşiklerdeki hatalı muhakeme süreçleri ve kanıksanmış davranış temelli risklerin “İsviçre Peyniri Modeli”ndeki o ölümcül boşlukları oluşturduğu görülmektedir.

Bu makale, risk değerlendirmesini statik bir doküman olmaktan çıkarıp, insanın bilişsel sınırlarını ve davranışsal eğilimlerini merkeze alan dinamik bir “karar noktası analizi” çerçevesinde ele almayı amaçlamaktadır.

Risk değerlendirmesi süreçlerinde “karar noktası”, bir operatörün veya çalışanın önündeki seçenekler arasından birini tercih ettiği kritik eşiği ifade eder. James Reason’ın insan hatası teorisine göre, bu noktalardaki hatalar nadiren tesadüfidir; aksine, zihinsel bir kısıtlılık veya sistem baskısının sonucudur. Karar noktalarını analiz ederken iki temel mekanizma devreye girer:

1. Sezgisel Kararlar ve Bilişsel Önyargılar

İnsan beyni, karmaşık durumlarda hız kazanmak için “kısa yollar” (heuristics) kullanır. Ancak bu kısa yollar, risk değerlendirmesinde ciddi sapmalara neden olur.

Örneğin; “İyimserlik Önyargısı” (Optimism Bias) nedeniyle çalışan, tehlikeli bir işlemi daha önce kazasız tamamladığı için riskin düştüğünü varsayar. Karar noktasındaki bu hatalı muhakeme, teknik emniyet bariyerlerinin bilinçli olarak baypas edilmesine yol açar.

2. Bilgi, Kural ve Beceri Temelli Hatalar

Rasmussen’in modeline göre karar noktaları üç seviyede incelenir:

Beceri Temelli: Rutin işlerdeki dikkatsizlik (Örn: Yanlış tuşa basma).

Kural Temelli: Durumu yanlış teşhis edip yanlış prosedürü uygulama.

Bilgi Temelli: Daha önce karşılaşılmamış bir arıza anında, eksik bilgiyle verilen hatalı kararlar.

Karar noktalarının analizi, sadece “kim hata yaptı?” sorusuna değil, “sistem çalışanı bu hatalı kararı vermeye nasıl itti?” sorusuna odaklanmalıdır. İş yükü, yetersiz aydınlatma veya karmaşık arayüzler gibi çevresel faktörler, karar noktalarındaki hata payını katlayarak artırır.

3. Karar Noktalarında Stres ve Bilişsel Daralma

Karar verme süreci, statik bir laboratuvar ortamında değil; zaman baskısı, gürültü ve yüksek sorumluluk gibi stresörlerin altında gerçekleşir. Stres, insan beyninde “Bilişsel Daralma” (Cognitive Tunneling) denilen bir olguya yol açar. Bu durumda çalışan, karar noktasında tüm seçenekleri değerlendirmek yerine sadece en bariz veya en alışık olduğu veriye odaklanır ve çevredeki kritik emniyet sinyallerini (sesli alarmlar, göstergeler vb.) algılayamaz hale gelir.

Yerkes-Dodson Yasası’na göre, belirli bir seviyeye kadar olan stres performansı artırsa da bu eşik aşıldığında (akut stres anında) karar verme yetisi hızla çöker. Özellikle genel merkez veya kontrol odası gibi noktalarda:

Zaman Baskısı: Analitik düşünmeyi devre dışı bırakıp çalışanı “en hızlı ama en riskli” kısa yola iter.

Sosyal Baskı: Üst yönetim veya üretim hedefleri baskısı, karar noktasındaki çalışanın “güvenlik” yerine “hız” tercih etmesine neden olur.

Stres altındaki bir beyin, prosedürleri (Rule-based) hatırlamakta zorlanır ve beceri temelli (Skill-based) otomatik davranışlara geri döner. Bu da yeni veya karmaşık bir problemle karşılaşıldığında hatalı kararların verilmesini kaçınılmaz kılar.

Davranış Temelli Riskler ve Organizasyonel Kültür Etkisi

Geleneksel İSG yaklaşımı, “güvensiz davranışları” genellikle çalışanın dikkatsizliği veya kurallara uymama isteği olarak yaftalama eğilimindedir. Oysa modern risk yönetimi perspektifinden bakıldığında, davranışlar izole birer tercih değil; organizasyonel iklimin, liderlik tarzının ve sistem tasarımının doğrudan bir sonucudur.

1. Davranışın Organizasyonel Kaynakları

Davranış temelli riskler genellikle “gizli organizasyonel faktörlerden” beslenir. Eğer bir şirkette hız, güvenlikten daha fazla takdir ediliyorsa; çalışan, karar noktasında “hızlı ama riskli” olan davranışı sergileyecektir. Bu durum, bireysel bir hata değil, organizasyonun sessizce onayladığı bir “Normalleştirilmiş Sapma” halidir. Çalışan, kuralı ihlal ettiğinde bir kaza yaşanmıyorsa, bu riskli davranış zamanla “işin doğru yapılış biçimi” olarak kanıksanır.

2. Davranış Temelli Güvenlik ve Gözlem

Davranış temelli riskleri yönetmenin yolu, cezalandırıcı bir yaklaşımdan ziyade, davranışın kök nedenlerini anlamaktan geçer. ABC Analizi (Antecedent-Behavior-Consequence) bu noktada kritik bir araçtır:

Öncül (Antecedent): Davranışı tetikleyen unsur (Örn: Acele iş emri).

Davranış (Behavior): Sergilenen hareket (Örn: Emniyet kemeri takmadan yüksekte çalışma).

Sonuç (Consequence): Davranışın getirisi (Örn: İşin vaktinde bitmesi ve yöneticiden alınan teşekkür).

Eğer güvenli olmayan davranışın sonucu (ödülü), güvenli davranışın sonucundan daha cazipse, riskli davranış kalıcı hale gelir. Bu nedenle davranış temelli risk yönetimi, sadece çalışanı değil, bu davranışı ödüllendiren veya buna zorlayan organizasyonel kültürü hedef almalıdır.

Çözüm: Davranış Temelli Gözlem Sistemlerinin Risk Değerlendirmesine (RA) Entegrasyonu

Geleneksel risk değerlendirmeleri (L Tipi, Fine-Kinney vb.) genellikle ekipman ve ortam odaklıdır; “insan” bu denkleme sadece bir “olasılık” çarpanı olarak dahil edilir. Oysa gerçek bir çözüm, davranış temelli gözlem verilerinin dinamik bir şekilde risk analizlerine entegre edilmesinden geçer.

1. Reaktif Yaklaşımdan Proaktif Veriye Geçiş:

Klasik sistemlerde bir riskin skoru kaza olduktan sonra artırılır. Entegre sistemde ise, sahada yapılan davranış gözlemleri (örn: emniyet kemeri takmama sıklığı veya karar noktalarındaki aceleci tavırlar) birer Öncü Gösterge (Leading Indicator) olarak kullanılır. Eğer bir departmanda “güvensiz davranış” frekansı artıyorsa, bu durum risk değerlendirme tablosunda ilgili iş kaleminin “olasılık” değerini kaza gerçekleşmeden yukarı çeker.

2. ABC Analizi ile Risk Kontrol Hiyerarşisi:

Davranış temelli riskleri kontrol altına almak için çözüm, sadece kişisel koruyucu donanım (KKD) kullanımını zorunlu kılmak değildir. Çözüm; davranışı tetikleyen Öncül faktörleri (yetersiz ışık, karmaşık prosedür, aşırı iş yükü) ortadan kaldırmaktır. Risk kontrol hiyerarşisi uygulanırken, “ikame” veya “mühendislik kontrolleri” sadece makine için değil, insan zihni için de uygulanmalıdır. Karar noktalarını sadeleştiren arayüzler ve hata yapmayı fiziksel olarak engelleyen “Poka-Yoke” sistemleri bu entegrasyonun bir parçasıdır.

3. Katılımcı Risk Değerlendirmesi:

Çözümün sürdürülebilirliği, risk değerlendirmesinin masa başında değil, sahada çalışanlarla birlikte yapılmasına bağlıdır. Çalışanların kendi karar noktalarındaki zorlukları ve stres faktörlerini beyan edebildiği bir iklim, “gizli kalmış” davranışsal risklerin gün yüzüne çıkmasını sağlar. Davranış temelli gözlem sistemleri, çalışanı denetlemek için değil; sistemin çalışanı hataya zorlayan açıklarını bulmak için bir geri bildirim mekanizması olarak kurgulanmalıdır.

İnsan Odaklı Yeni Güvenlik Yaklaşımı

Risk değerlendirmesinde insan faktörünü merkeze alan incelemeler göstermektedir ki; iş kazaları, çoğu zaman bireysel bir dikkatsizliğin değil, zayıf tasarlanmış karar noktalarının ve riskli davranışları besleyen organizasyonel kültürün bir sonucudur. Karar verme süreçlerini etkileyen stres, bilişsel daralma ve “normalleştirilmiş sapmalar” gibi faktörler analiz edilmeden hazırlanan hiçbir risk değerlendirme tablosu, sahanın dinamik gerçekliğini yansıtmaya yetmeyecektir. Çözüm; davranışı sadece bir gözlem verisi olarak değil, sistemin tasarımındaki boşlukları gösteren bir pusula olarak kullanmak ve bu verileri proaktif bir şekilde yönetim sistemlerine entegre etmektir.

Kaynaklar:

• HSE (Health and Safety Executive). (2026). Human Factors: Guidance on Understanding Human Failure. [Online]. Available: https://www.hse.gov.uk/humanfactors/

• Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press. (İsviçre Peyniri Modeli ve Aktif/Latent Hatalar üzerine temel kaynak).

• Rasmussen, J. (1983). Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human Performance Models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics.

• National Safety Council (NSC). (2025). Behavior-Based Safety: A Guide for Modern Organizations. [Online]. Available: https://www.nsc.org

• Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908). The Relation of Strength of Stimulus to Rapidity of Habit-Formation. Journal of Comparative Neurology and Psychology. (Stres ve Performans ilişkisi üzerine temel kuram).

• Dekker, S. (2014). The Safety Anarchist: Relying on Human Expertise and Innovation, Not Just Compliance and Bureaucracy. Routledge. (Hata tolere eden sistemler ve “Safety II” yaklaşımı üzerine).

• OSHA (Occupational Safety and Health Administration). (2024). Ergonomics and Human Factors in the Workplace. [Online]. Available: https://www.osha.gov/ergonomics