Yanıltıcı İstatistikler, Görünmeyen Organizasyonel Etkenler ve Sistemsel Faktörler

Fatih Dayı
İş Güvenliği Uzmanı

İş sağlığı ve güvenliği alanında, en dikkat çeken başlıklardan biri şüphesiz iş kazalarıdır. Öyle ki iş kazaları, sanayi devriminden günümüze kadar ciddi bir çalışan kesimin tecrübesinden yararlanamama şeklinde sorun olmaya devam etmiş ve etmektedir. Uzuv kayıplı ve ölümlü iş kazaları sonucu iş gücü ve iş günü kayıpları oluşmakta ve bunlar sadece buz dağının görünen kısmını oluşturmaktadır. SGK 2024 yılı istatistik verilerine göre; İş kazası sonucu ölen sigortalı sayısı 1.897 kişi olarak belirtilmektedir. (SGK 2024)

Geleneksel yaklaşım olarak; %1’ i belirlenemeyen nedenler, %19’ u güvensiz durum ve %80’ i güvensiz davranışlar ile oluştuğu söylenen iş kazaları çoğu zaman bireysel hatalara indirgenmektedir. Heinrich’ in Domino teorisi; iş kazalarının yaklaşık %88’ inin güvensiz davranışlardan kaynaklandığını öne sürmesine rağmen uzun yıllar iş sağlığı ve güvenliği alanında kabul görmüştür. (Heinrich, 1931) Bu yaklaşım, insanı merkeze alırken sistemi görünmez kılmakta ve güvenlik yönetimini bireysel disiplin problemine indirgemektedir.

İlk bakışta insan faktörünün sorumlu olma olasılığı yüksek görünse de, alanında uzman kişilerin bulunduğu kaza araştırma ekibi kurularak yaşanan kazanın kök nedeni sabırla ve gerçek kök nedeni belirleyecek nitelikte yapıldığında aslında insanların yanlış Organizasyonel ve sistemsel etkenler nedeniyle hata yaptıkları görülmektedir. Bilerek ve isteyerek iş kazası geçirmek isteyen kişi olsa dahi, Organizasyonel olarak işe ilk girişte prosedür eksikleri veya personel alımı esnasında etkin kontrol süreçlerinin sürdürülmemesi şeklinde yorumlanabilir.

İnsan faktörünü kavram olarak incelendiğinde; kişinin zihinsel, fiziksel, psikolojik ve davranış özelliklerinin süreçlerle etkileşimini ifade eder. Sistemin güvenli ve etkin çalışmasını sağlayan insan-makine-organizasyon etkileşimini analiz eder, performansı iyileştirme ve hataları önleme yolları belirler. (Kocamış, 2025)

Dikkat dağınıklığı, yorgunluk, tecrübe eksikliği, risk algısının zayıflığı, kural ihlali gibi bireysel boyutlar ile tehlikenin normalleştirilmesi, riskin içselleştirilmesi ve güvensiz davranışın rutinleştirilmesi gibi algısal boyutlardan oluşan kapsamlı bir yapıyı ifade etmektedir. Bu nedenle, iş güvenliği açısından bakıldığında insan faktörü yalnızca hata yapan çalışanı değil, o davranışı şekillendiren tüm çevresel koşulları da kapsamaktadır. Yani, bireysel hatalar olarak değil, insan-makine-organizasyon etkileşimlerinin sonucu olarak değerlendirilmelidir.

İş kazaları istatistikleri, bir işletmenin güvenlik performansını anlamak için kıymetlidir. Ancak bu veriler dikkatlice okunmazsa yanıltıcı olabilir. Birkaç yanıltıcı istatistik verisi aşağıdaki gibi özetlenmiştir.

Heinrich Kaza Piramidinde de belirtildiği üzere ramak kala olayların bildirilmemesi, iş kazası sayısının sıfır olarak iletilmesi, ilgili işletmenin güvenli olduğunu göstermemektedir. Sadece şanslı bir çalışma ortamı denilebilir. Bilindiği üzere kaza piramidi der ki; her ağır kayıplı kazanın ardında yüzlerce ramak kala olay vardır.

Kayıt dışı çalışmanın olması ve raporlama ile prim kaybı korkusu gibi durumlar, iş kazası hedeflerinin çalışanlara dikte edilmesi sonucu oluşur. ‘365 gündür kaza olmamaktadır’ gibi gurur tablosunu bozan kişi kimse olmak istemez. Bu nedenle çalışanlar yaşadıkları kazaları saklayabilir. Ayrıca kazasızlık sonucu prim alınması söz konusu olduğunda kazaların üzeri idari izin vb. şekilde kapatılabilir. İşyeri yönetimi tarafından bu tür baskı unsurları ele alınarak açık ve şeffaf bir çalışma ortamı sağlanması elzemdir.

Bir işletmenin güvenli olup olmadığına karar vermek için sadece sonuç istatistiklerine bakılmamalıdır. Düzenlenen eğitim sayıları, denetim sıklıkları, çalışan katılımları, kaza sıklık oranları ve kaza ağırlık oranlarına bakılarak karar verilmelidir.

Yapılan araştırmalar sonucu edinilen kazanımlar, kazaların sistemik yapılar sonucu oluştuğunu göstermektedir. (Hopkins, 2000)

Reason 1990 yılında, İnsan hatasını bireysel bir kusur olarak değil, sistemik zaafların bir sonucu olarak ele alıp kazaları, birden fazla savunma katmanının başarısız olduğu İsviçre Peyniri Modeli aracılığıyla açıklamıştır. Katmanlara bakıldığında; Organizasyonel yönetim, Güvenlik politikaları, Denetim sistemleri, Teknik altyapı, İnsan davranışı şeklinde olduğu görülmektedir. Son aşamada ortaya çıkan insan hatası, sistemsel boşlukların birleşimidir. (Reason, 1990)

Modern güvenlik anlayışı modellerine göre kazaların ana belirleyicisi Organizasyonel ve Sistemsel yapılardır. (Reason, 1997; Cooper, 2000; Dekker, 2006) Suçlamaya dayalı yaklaşımlardan sistem odaklı güvenlik yönetimine doğru bir değişim söz konusudur. Sürdürülebilir güvenli davranış, yönetim destekli güvenli sistem tasarımı olmadan var olamaz.

Organizasyonel etkenler; üretim baskısı, performans odaklı hedefler ve güvenliğin ikincil öncelik olması uygun olmayan yönetim politikalarını, yönetimin iş sağlığı ve güvenliğine olan yanlış bakış açısını oluşturmaktadır. Yetersiz hizmet içi eğitimler, simgesel eğitim uygulamalarının düzenlenmesi ve davranışsal güvenlik kültürünün oluşturulamaması eğitim ve yetkinlik sistemlerinin yetkin olmadığının göstergesidir. Denetim mekanizmasının uygun çalışmaması ise iç kontrol sistemlerinin zayıflığı ve formal denetimlerin etkin olmaması ile mümkündür. Belirtilen Organizasyonel etkenlerin birçok iş kazası kök neden analizi çalışmalarında tespit edilememesi ve görülememesi, son durumda hatalı olarak insanı göstermektedir.

Sistemsel etkenlere örnek olarak ise, ergonomik olmayan iş tasarımları, güvensiz makine ekipmanları, yetersiz koruyucu sistemler, standart dışı iş süreçleri, risk değerlendirmesinin teorik kalması verilebilir. Sistemsel etkenler kişilerin inisiyatifine bırakılmamalı, aktif çalışır durumda olmaları sürekli sağlanmalı, iptal edilebilir, kandırılabilir olmamalıdır. Özellikle risk değerlendirmelerinin teorikte kalması durumu sistemin en büyük açıklarındandır. Çalışanların karşı karşıya kaldığı tehlike ve bu tehlikelerin sonucu olan risklerin farkında olmadan iş süreçlerine devam etmeleri durumun vahametini ortaya koymaktadır. Konuyla alakalı olarak risk ve tehlike farkındalığı oluşması adına tüm çalışanlara ‘Günün sonunda iş yerinden çıktığında, ailene getireceğin en değerli şey kazancın değil, kendinsindir.’ slagonu özümsetilmelidir. Ancak çalışana ‘Dikkatli ol!’ demek sistem değildir. Sistem, hata yapılsa bile kazayı engelleyecek yapıda olmalıdır.

İş kazalarının gerçek nedeni bireysel hatalar değil, insanı hataya iten organizasyonel ve sistemsel yapılardır. Etkili bir iş güvenliği sistemi, davranışı değil sistemi tasarlamayı hedeflemelidir.

Kaynaklar:

• SGK, İstatistik Yıllıkları, 2024 yılı istatistik bilgisi, https://www.sgk.gov.tr/Istatistik/Yillik/fcd5e59b-6af9-4d90-a451-ee7500eb1cb4/

• Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.

• Kocamış, E. (2025). Havacılıkta Gizli Tehlikeler: İnsan Faktörlerinin İş Sağlığı ve Güvenliği Üzerindeki Kritik Rolü; Journal of Aerospace Science and Management; Vol: 3, No: 1, 2025 (30-41), E-ISSN: 3023-5928, (Derleme)

• Hopkins, A. (2000). Lessons from Longford. CCH Australia. 

• Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.

• Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing.

• Cooper, M. D. (2000). Towards a model of safety culture. Safety Science, 36(2), 111–136.

• Dekker, S. (2006). Ten Questions About Human Error. Lawrence Erlbaum Associates.