Serdar Tezgel
İş Güvenliği Uzmanı

6331 sayılı Kanun ve İş Sağlığı ve Güvenliği uygulamalarında kazadan sonra yapılması zorunlu ve kritik bir çalışmadır. Bu analiz sürecindeki yaklaşım ; kim hatalı olabilir sorusuna değil de niçin/neden oldu veya tekrar olmaması için ne yapmalıyız sorusuna daha çok odaklanacağımız bir yol haritası olduğunu söyleyebiliriz. Siz değerli İş güvenliği danışmanlarına, kullanılan yöntemleri ve kritik püf noktaları açık şekilde göreceğiniz bu süreci 11 madde şeklinde adım adım paylaşmaya çalışacağım.

1. Kazaya Müdahale ve kaza Güvenliğin Sağlanması

Amaç: İkincil kazaları önlemek

• Yaralı varsa ilk yardım veya Hastaneye sağlık sevki
• Olay alanını emniyete alabilme
• Tehlikeli ekipman/enerji kaynaklarını durdurma
• Deliller bozulmadan alanı korumaya çalışma

2. Olayın Bildirim ve İş Kayıt Altına Alınması

• SGK bildirimi (3 iş günü içinde)
• İşveren ve İSG kurula bildirim

3. Analiz Ekibinin Oluşturulması

Tek kişiyle analiz yapılmamaya gayret edilmelidir

• İş güvenliği uzmanı
• İşyeri hekimi
• Bölüm sorumlusu
• Olayı bilen çalışan (tanık)
• Gerekirse teknik uzman uygunsa

4. Veri Toplama (Kritik Aşama)

Amaç: Yorumlara dayalı değil de kanıt toplamak gerekir.

Toplanan veriler:

• Olay yeri fotoğrafları
• Tanık ifadeleri
• Kazazede ifade (sağlık durumu)
• Eğitim kayıtları
• Risk değerlendirmesi
• Talimatlar / Prosedürler
• Bakım kayıtları
• KKD kullanımı
• Çevresel koşullar (ışık, gürültü, zemin vb.)
• Çalışan dikkatsizdi demek veri olarak sayılmamalıdır

5.Olayın Kronolojik Analiz adımları (Ne Oldu?)

Olay zaman sırasıyla yazılmalı:

Kaza öncesi – Kaza anı – Kaza sonrası

*İşçinin merdivenden düşmesi — hızlı ve dikkatsiz çalıştı (davranış) — kaygan zemin (durum),– yetersiz bakım vardı (sistemsel) — güvenlik eğitimi eksik idi (yönetimsel).

*Çalışanın pres makinesine parça yerleştirirken koruyucuyu devre dışı bırakması — elini kalıba soktu — pres çalıştı — el sıkıştı.

6.Doğrudan (Görünen) Sebeplerin Belirlenmesi

Bunlar kazayı hemen tetikleyen nedenlerdir.

*Koruyucu kapağın devre dışı olması –KKD kullanılmaması — Kaygan zemin Yetersiz aydınlatma. *Bunlar kök sebep değildir, sadece görünen nedenlerdir.

7.Kök Sebep Analizi (Asıl Nedenler)

Bu aşamada neden–niçin sorgulanır.

En yaygın kullanılan yöntemler:

*5 Neden / Niçin Yöntemi :

A) İşçi bakım yaparken makine çalışıyordu? Çünkü acil bakım gerekiyordu ve işçi zamanla yarışıyordu.

Acil bakım gerekiyordu? Çünkü arızalanmıştı.

Neden arızalandı? Çünkü periyodik bakımı gecikmişti.

Neden periyodik bakım gecikti? Çünkü bakım planlaması yetersizdi ve işçi sayısı azdı, bu da işlerin aksamasına neden oluyordu.

Neden bakım planlaması yetersiz? Çünkü yönetim, bakım maliyetlerini düşürmek için yeterli kaynak ayırmıyordu (Organizasyonel Kök Neden).

Kök sebep: Sadece işçinin dikkatsizliği değil, maliyet odaklı yönetim ve yetersiz bakı planlamasıdır.

B) Her sebep için “Neden?” sorusu en az 5 kez sorulur. Neden elini makineye soktu? — Koruyucu yoktu Neden koruyucu yoktu?– Devre dışı bırakılmıştı Neden devre dışı bırakıldı? — Üretimi yavaşlatıyordu

Neden üretim baskısı vardı?– Zaman planlaması hatalıydı

Kök sebep: Yönetim kaynaklı üretim baskısı ve denetim eksikliği

*Balık Kılçığı Diyagramı: Sebep grupları: 1.İnsan 2.Makine 3.Metot 4.Malzeme 5.Çevre 6.Yönetim 7.Özellikle karmaşık kazalarda çok etkilidir.

8. Kök Sebeplerin Sınıflandırılması

• Gerçek kök sebepler genelde aşağıdaki alanlarda ortaya çıkmaktadır:
• Yetersiz risk değerlendirme
• Eğitim eksikliği
• Prosedür olmaması veya uygulanmaması
• Bakım/denetim eksikliği
• Yönetimin baskısı
• Uygun olmayan ekipmanların seçimi

9.Düzeltici ve Önleyici Faaliyet (DÖF) Belirleme

• Sebep kadar güçlü önlem
• Önlem hiyerarşisi (çok önemli):
• Tehlikenin ortadan kaldırılması
• İkame et
• Mühendislik önlemi
• İdari önlem
• KKD (en son çare)

*Yanlış: Çalışanı uyaralım lütfen…

Doğru: Makine koruyucusunu kilitleyerek devre dışı bırakılmasını engelleyelim lütfen…

*%85 kazanın kökü yönetimsel ve sistemsel nedenlidir.

10.Sorumlu – Termin – Takip

Her önlem için:

• Kim sorumlu?
• Ne zaman yapılacak?
• Nasıl doğrulanacak?
• İSG Kurulu ve saha denetimleriyle takip edilir.

11.Dokümantasyon ve Risk Değer Güncelleme

• Kaza kök sebep analiz raporu
• Risk değerlendirmesi revizyonu
• Eğitimlerin güncellenmesi

ÖNEMLİ: Kaza Kök Sebep Analizinde en sık yapılan hatalar :
Analizi masa başında kaleme almak
Suçu çalışanın üstüne yüklemek
Dikkatsizce yazıp umursamadan geçmek
Yönetimsel nedenleri dikkate alıp yazmamak
Sadece KKD’yi önlem olarak önermek

UNUTMAYALIM !..
Aynı şart/koşullarda başka bir çalışan da bu kazaya karışabilir.

 

Kaynaklar:

• 6331 Sayılı Kanun ve İlgili Yönetmelikler

• T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (Olay KazaAraştırmaları) 

• TMMOB Makina Mühendisleri Odası (İş Kazaları) 

• Tez Medikal Sağlık Turizm A.Ş. Osgb Eğitim Dökümanları 

• Kaza kök neden metodolojisi (Danışmanlık Firmaları ve Üniversiteler)