Doç. Dr. Gülden Sarı
Göğüs Hastalıkları Uzmanı, İş ve Meslek Hastalıkları Uzmanı
Ankara Atatürk Sanatoryum Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi

Pnömokonyoz, inorganik toz ve liflerin inhalasyonu sonrasında akciğerde birikmesi ve buna bağlı gelişen inflamatuar ve fibrotik bir doku reaksiyonudur. Genellikle geri dönüşü olmayan ve ilerleyici bir akciğer hastalığıdır. Hastalığın gelişmesinde; tozun fiziksel ve kimyasal özellikleri, tozun boyutu, toza maruziyet süresi ve yoğunluğu, sigara kullanımı gibi bireysel faktörler etkilidir. Özellikle madencilik, dökümcülük, inşaat sektörü, porselen, cam, çimento, seramik yapımı ve asbestli malzeme üretimi gibi inorganik toz ve liflerin olduğu ortamlarda çalışan bireylerde yaygın olarak görülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü 1995 yılında, dünya genelinde 2030 yılı itibariyle pnömokonyozun elimine edilebileceği öngörüsüyle bir kampanya başlatmıştır. Ancak pnömokonyozlar günümüzde hala önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Küresel hastalık yükü çalışmasına göre 2017 yılında 60.000’den fazla yeni pnömokonyoz vakası bildirilmiş olup, dünya genelinde pnömokonyoz prevelansı yaklaşık olarak 527.500 vakadır.

Önlenebilir bir hastalık olmasına rağmen, meslek hastalıklarına bağlı gelişen mortalitenin en önemli nedenlerindendir. Türkiye’de de pnömokonyoz, önemli sağlık sorunlarından biridir ve iş sağlığı ve güvenliği alanındaki öncelikli konulardan biridir. Ülkemizde meslek hastalıkları içinde pnömokonyozlar iyi bilinse de, yayınlanan istatistikler pnömokonyoz yükünü yansıtmakta yetersiz kalmaktadır. Türkiye’de meslek hastalıkları istatistikleri sigorta kayıtlarından, tazmin edilmiş olgular üzerinden değerlendirilmektedir.

Silikozis

Solunabilir boyuttaki kristalin silika (SiO₂) partiküllerine maruziyet sonucu gelişen pnömokonyoz türüdür. Genellikle madencilik, taş ocakçılığı, seramik, cam, porselen üretimi, inşaat sektörü, mermer ve yapay taş kesme-işleme ve kumlama işlerinin yapıldığı sektörlerde görülür. Silikozis gelişimine neden olan toza maruziyet süresi diğer pnömokonyoz türlerinden daha kısadır. Silikozis, akciğerlerde nodüler lezyonlar ve interstisyel fibrozis ile karakterizedir. İleri evrelerde solunum yetmezliği ve kalp yetmezliği (cor pulmonale) gelişebilir.

Asbestozis

Asbest liflerinin solunması sonucu gelişen kronik, ilerleyici ve geri dönüşü olmayan interstisyel bir akciğer hastalığıdır. Genellikle yıllarca süren yoğun asbest maruziyeti sonucunda gelişir ve başta inşaat (kentsel dönüşüm ve renovasyon), gemi yapımı-sökümü, otomotiv (fren, balata tamiri), tekstil (özellikle ısıya dayanıklı kumaş üretimi), izolasyon gibi sektörlerde çalışan işçilerde görülür. Asbest maruziyeti aynı zamanda mezotelyoma ve akciğer kanseri gibi malign hastalıklarla da ilişkilidir.

Kömür İşçisi Pnömokonyozu (KİP)

Kömür İşçisi Pnömokonyozu (KİP), kömür tozunun solunması sonucu akciğerlerde biriken partiküllerin neden olduğu mesleki, kronik, progresif akciğer hastalığıdır. Gelişmiş ülkelerde önleme politikaları nedeniyle sıklığı azalmış olsa da, gelişmekte olan ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Dünya genelinde madenci topluluklarında prevalansı %5–10 arasında değişir. Toza maruziyet süresi genellikle 10 yıl ve üzeridir.

Pnömokonyozların geriye kalan %20’lik kısmı “diğer pnömokonyozlar” olarak adlandırılır. Bunların bir kısmının etkeni olan maddeler bilinmekle birlikte bir kısmını mikst tip pnömokonyozlar oluşturur, bir kısmı ise spesifik olarak tanımlanamamış olan pnömokonyozlardır.

Tanı Yöntemleri: Pnömokonyoz tanısı için ayrıntılı meslek öyküsü, pnömokonyozla uyumlu radyolojik görünüm ve bu radyolojik görünümü açıklayacak diğer nedenlerin dışlanması yeterlidir. Bunlara ek olarak hastaların klinik durumu değerlendirilirken tıbbi anamnez, fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri yapılmalıdır. Ayırıcı tanı yapılamadığı durumlarda invaziv tanı yöntemleri uygulanabilir.

Anamnez- Meslek Öyküsü

Hastanın kimlik bilgileri, doğduğu ve yaşadığı yerin sorgulanması ile başlayan anamnezde daha sonra hastanın hekime başvurusunu gerektiren semptomları sorgulanır. Pnömokonyozun belirtileri, hastalığın türüne ve evresine göre değişiklik gösterebilir. Ancak genel olarak öksürük, erken evrelerde egzersizle başlayan zamanla istirahat halinde de belirginleşen nefes darlığı, göğüs ağrısı, yorgunluk ve halsizlik görülebilir. İleri evrelerde ise ödem, siyanoz ve kalp yetmezliği bulguları görülebilir.

Meslek öyküsü, meslek hastalığını teşhis etmek için önemli bir bileşen olup, ilgili mesleksel maruziyetler ve semptomların başlangıcı ile iş arasındaki bağlantı hakkında kritik bilgiler sağlar. Meslek öyküsü, standart tıbbi öyküye entegre ve sistematik bir şekilde alınmalıdır. Öncelikle kişinin mevcut işi, çalışma süresi sorgulanmalı daha sonra geçmişte yapılan işler ve süreleri, iş değişikliği nedenleri, işe giriş tarihi ve sigorta durumu sorgulanmalıdır. Mevcut yaptığı iş prosesi ayrıntılı not edilmeli, vardiyalı/ gece çalışması ve inorganik tozların dışında diğer fiziksel, biyolojik, ergonomik ve psikososyal risk faktörlerine maruziyeti sorgulanmalıdır. Kişisel koruyucu donanım kullanımı, ekipmanların ne sıklıkta değiştirildiği ve eğitim alıp almadığı not edilmelidir. Ek olarak iş yerinde havalandırma ve iş hijyen koşullarının uygunluğu sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene

Pnömokonyozlarda spesifik bir patolojik muayene bulgusu yoktur. Ancak pnömokonyoza eşlik eden hastalık veya komplikasyon varlığında patolojik muayene bulgusu saptanabilir.

Radyolojik Değerlendirme

Radyolojik görüntüleme, pnömokonyozların tanı ve evrelemesinde temel araçlardan biridir.

Akciğer grafisi; pnömokonyozların tanısında ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) tarafından geliştirilen sınıflama sistemi, akciğer grafisi bulgularını standardize etmek için kullanılır. Bu sınıflamada, opasiteler büyüklüğüne, şekline ve yoğunluğuna göre kategorize edilir. Örneğin, bir santimetreden küçük opasiteler, yuvarlak şekilli opasiteler “p”, “q” ve “r” olarak; düzensiz şekilli opasiteler ise “s”, “t” ve “u” olarak sınıflandırılır. Ayrıca, opasitelerin yoğunluğu da değerlendirilir: “0” (hiç opasite yok) ile “3” (en yoğun opasite) arasında değişen dereceler bulunur. Küçük opasite profüzyonu 4 kategoride (0,1,2,3) herbiri 3 subkategoriye (0/- den 3/+) ayrılarak sınıflandırılır. Çapı 1 cm’yi geçen opasiteler ise büyük opasite olarak tanımlanır. Kategori-A; çapı 10 mm’den büyük ancak 50 mm’den küçük bir veya birden fazla opasite, Kategori- B; çapı 50 mm’den büyük ancak, sağ üst zon alanını geçmeyen bir veya birden fazla opasite, Kategori-C; sağ üst zon alanını geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite olarak tanımlanır.

Standart akciğer grafilerinin, erken evre pnömokonyozun (ILO kategori 0/1, 1/0 ve 1/1) tanısında sensitivite ve spesifitesinin düşük olması ve ILO uluslararası pnömokonyoz radyografi sınıflandırmasında intraobserver ve interobserver değerlendirme farkının yüksek olması nedeniyle son yıllarda pnömokonyozun radyolojik değerlendirmesinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanımı artmıştır. Mesleksel akciğer hastalığı şüphesi halinde radyolojik değerlendirme amacıyla BT kullanımı, tanıya yardımcı olmak, hastalık şiddetini değerlendirmek, prognozu tahmin etmek ve eşlik eden hastalıkların tanımlanmasına katkı sağlamaktadır. Büyük opasite ayırıcı tanısı yapılamadığında Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ve Toraks Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme yöntemlerinden de faydalanılabilir.

Riskli gruplarda düzenli taramalar ve uygun görüntüleme yöntemlerinin kullanımı, hastalığın erken tanısı ve yönetimi açısından büyük önem taşımaktadır.

Fonksiyonel Değerlendirme

Solunum fonksiyon testleri, pnömokonyozların özellikle seyrinin izlenmesinde temel klinik araçlardandır. Pnömokonyoz hastalığının tanılama aşamasında ise ayırıcı tanıda ve mevcut hastalığın ağırlığının değerlendirilmesinde radyolojiye ek bilgi sağlar. Bu amaçla sıklıkla basit sipirometri ve difüzyon testlerinden faydalanılır. Spirometri, en yaygın kullanılan testtir. Zorlu solunum manevralarıyla yapılan bu testte Zorlu Vital Kapasite (FVC), Zorlu Ekspiratuar 1. Saniye Volüm (FEV1) ve FEV1/FVC değerlendirilir. Erken dönemde solunum fonksiyonları çoğunlukla korunmuş olmakla birlikte nadiren hafif restriktif tipte solunum fonksiyon kaybı da saptanabilir. Hastalık ilerledikçe miks tipte ya da ciddi restriktif veya obstrüktif tipte solunum fonksiyon kaybı gelişebilir. Difüzyon testi, alveoller ile kapiller kan arasında gaz geçişinin etkinliğini ölçen tanısal testlerdir, bu nedenle duyarlılığı yüksektir.

Ağır pnömokonyozlarda solunum yetmezliğinin tespitinde gaz değişimini doğrudan değerlendirmek için arter kan gazı analizleri kullanılabilir. Ek olarak erken evrelerde de özellikle eforla oluşan hipokseminin tanılanması açısından önemlidir.

Laboratuvar Testleri- Biyopsi

Pnömokonyozu belirtecek spesifik laboratuvar testi ve biyolojik belirteç yoktur. Ancak son yıllarda hastalığın erken dönemde saptanmasına yönelik olarak serum/ balgamda bazı biyobelirteçlerin rolü araştırılmaktadır. Pnömokonyozlarda komorbid durumlar ya da ayırıcı tanı sorunları olmadıkça patolojik inceleme yapılması önerilmez. Nadir durumlarda, tanıyı kesinleştirmek için doku örneklemesi yapılabilir.

Tedavi Yaklaşımları

Pnömokonyozların spesifik bir tedavisi olmamakla birlikte, semptomları hafifletmeye yönelik tedaviler verilebilir. Bu amaçla inhale bronkodilatörler ve solunum yetmezliği gelişen vakalarda oksijen tedavisi gerekebilir. Komplikasyon gelişen vakalarda ilgili hastalığa yönelik tedavi verilir.

Araştırmalar, pulmoner rehabilitasyonun pnömokonyoz hastalarının yaşam kalitesini artırmada etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, egzersiz, eğitim ve psikososyal destek içeren multidisipliner pulmoner rehabilitasyon programları özelleşmiş merkezlerde uygulanabilir. İleri evrelerde, uygun vakalarda akciğer nakli düşünülebilir.

Önleme Stratejileri

Pnömokonyozların önlenmesi, sadece bireysel değil; sistematik ve sürdürülebilir bir iş sağlığı kültürünün oluşturulmasıyla mümkündür. Kontrol hiyerarşisi yaklaşımı, riski kaynağında azaltmaya odaklanır. Etkin bir korunma için tüm düzeylerin birlikte uygulanması şarttır.

Tehlikeyi Ortadan Kaldırma (Eliminasyon)

Pnömokonyozun en etkili önleme yöntemi, toz maruziyetine yol açan işlerin tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Bu aşama genellikle büyük çaplı organizasyonel ve yapısal değişiklik gerektirir.

Tehlikeli Olanı Tehlikesiz ya da daha az Tehlikeli Olanla Değiştirmek (İkame)

Mevcut toz üreten maddelerin yerine daha az zararlı olanların kullanılması, pnömokonyoz riskini düşürür.

Öneriler:

• Kristalize silika yerine, silika içermeyen dolgu maddeleri ve kumlama malzemeleri tercih edilmeli.
• Asbest yerine cam elyaf, mineral yün veya selüloz bazlı alternatifler kullanılmalı.
• Kuru kesim/talaş işlemleri yerine ıslak sistemler uygulanmalı (örneğin mermer kesimi sırasında su ile tozun bastırılması).

Mühendislik Kontrolleri: Tozun kaynağında kontrol altına alınması, etkili ve sürdürülebilir bir çözümdür.

Öneriler:

• Lokal egzoz havalandırma (LEV) sistemleri: Tozun üretildiği noktada emilmesini sağlar.
• Kapalı sistem üretim hatları: Tozun ortama yayılmasını önler.
• Toz bastırıcı sistemler: Su spreyi, sisleme veya vakumlu sistemlerle tozun yayılması engellenebilir.
• Düzenli bakım ve filtre değişimi: Havalandırma sistemlerinin etkinliğini artırır.

İdari Kontroller:

Çalışanların maruziyet süresini ve düzeyini azaltmaya yönelik politika ve prosedürleri içerir.

Öneriler:

• Toz ölçümleri: Ortam ve kişisel maruziyet düzeyleri periyodik olarak ölçülmeli.
• Maruziyet süresinin kısıtlanması: Riskli bölgede çalışma süresi sınırlandırılmalı.
• Eğitim: Tüm çalışanlar tozun zararları, korunma yolları ve KKD kullanımı konusunda eğitilmelidir.
• İşyeri rotasyonu: Aynı kişinin sürekli tozlu ortamda çalışması engellenmeli.
• İşyeri temizlik protokolleri: Temizlik işlemleri kuru süpürme yerine nemli silme veya vakumlama şeklinde yapılmalı.
• Sağlık gözetimi: Periyodik sağlık muayeneleri (SFT, akciğer grafisi) yapılmalı ve kayıt altına alınmalı.

Kişisel Koruyucu Donanım (KKD):

En son savunma hattıdır. Etkili olması için doğru seçilmeli, doğru kullanılmalı ve düzenli olarak yenilenmelidir.

Öneriler:

• N95 veya üzeri koruma sağlayan respiratör maskeler (toz maskeleri yetersizdir).
• Maske fit testlerinin düzenli yapılması.
• Çalışanlara KKD kullanım eğitimi verilmesi.
• Kullanım sonrası maskelerin saklama ve atım prosedürlerinin belirlenmesi.
• Eldiven, gözlük ve tulum kullanımı (ikincil koruma için).

Kaynaklar:

• Organization IL. Report of the Working Party on the Definition of Pneumoconiosis. Fourth International Pneumoconiosis Conference; Geneva, Switzerland1971.

• James SL, Abate D, Abate KH, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet. 2018;392(10159):1789-858.

• Parkes WR. Occupational Lung Disorders. 3rd ed. Butterworth-Heinemann; 2020.

• Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. Meslek Hastalıkları Tanı ve Bildirim Rehberi. 2022.

• Wang X, et al. The clinical spectrum of pneumoconioses. Chest. 2019;156(1):15-27.

• Rosenman KD, Reilly MJ. State-based surveillance of silicosis. Am J Ind Med. 2021;64(4):327–338.

• NIOSH. Taking an Occupational History: A Guide for Clinicians. U.S. Centers for Disease Control and Prevention.

• ILO Classification of Radiographs of Pneumoconioses. ILO (Uluslararası Çalışma Örgütü). (2020). Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: International Labour Organization.

• Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (ÇSGB). (2013). Tozla Mücadele Yönetmeliği. Resmî Gazete No: 28695.

• NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health). (2019). Workplace Safety and Health Topics: Respiratory Diseases. Centers for Disease Control and Prevention.

• OSHA (Occupational Safety and Health Administration). (2021). Hierarchy of Controls. United States Department of Labor.