Diyabetes mellitus; kelime anlamı olarak boru gibi su akıtan anlamına gelen bir isimdir. Eski çağlarda ilk isimlendirmenin bu şekilde yapılması sık ve bol miktarda idrar çıkarmanın en belirgin belirti olarak ortaya çıkmasından olduğunu düşünebiliriz.

Diyabetes mellitus, pankreas organının beta hücrelerinden salınan insülin hormonunun görevini yerine getirememesi olarak tanımlanmıştır. İnsülin hormonunun görevi, hücrelerin yakıtı olarak kullanılan glukozun hücre içine alınmasını sağlamaktır. Hormonun yokluğu ya da işlevsizliği durumları görevini yerine getirememesi olarak ortaya çıkar. Tam olarak bu aşamada hastalığın tiplendirmesi de buna göre yapılmaktadır. İnsülin yokluğuna Tip I DM; işlev kaybının olması yani hormona spesifik hücre reseptörlerinde eksiklik, yokluk ya da işlevsizlikten kaynaklı duruma ise Tip II DM denilmektedir. Temel olarak bu iki tip olmakla birlikte gebelik diyabeti gibi alt tipler de görülebilmektedir. Gebelik diyabeti, nadiren kalıcı hale gelen genellikle doğum sonrasında normale dönen Tip II DM’nin alt varyasyonudur.

Tip I DM insülin bağımlı DM; Tip II DM insülin bağımlı olmayan DM olarak da isimlendirilmektedir. Hastalığın patofizyolojisindeki farklılıklar dışındaki diğer farklar ise hastalığın görülme yaşı; komplikasyonları olarak kabaca bir farklılık olduğundan bahsedebiliriz.

İsimlendirmesi ne olursa olsun hastalığın seyri temelde damar hasarı ve bunun sonuçlarıyla ortaya çıkmaktadır. Patofizyolojinin temelini insülin işlevinin yerine getirilmemesi nedeniyle damar içerisinde kan şekeri düzeyinin yüksek seyretmesinin sonucu olarak damar hasarına neden olması diyebiliriz. Kanda yükselen glukoz düzeyinin uzun süre yüksek seyretmesi, daha küçük damarlarda daha fazla hasar oluşturmaktadır.  Göz, böbrek ve sisteminin daha fazla etkilenmesinin nedeni kapiller damar ağının daha yoğun olmasından kaynaklanmaktadır.

Normalde sağlıklı insanda 8 saatlik açlık sonrasında kan şekeri düzeyi 75-105 mg/dl sınırlarında tutulmaya çalışılır ve idrarla şeker atılımı olmaz. Eğer kandaki seviye 180 mg/dl üzerinde ise idrarda görülmeye başlanır. Böbrekler, bu yükü taşıyabilmek için fazla miktarda su atılımını da sağlayarak damar içindeki glukoz düzeyini düşürmeye çalışır. Bu durum, hem böbreklerdeki çok ince olan damar ağını hasarlandırırken hem de vücuttan su kaybını artırmaya yönelir. Hastalığın en belirgin ortaya çıkan semptomları olan çok idrara çıkma (poliüri) ve çok su içme (polidipsi) belirtilerinin de nedenlerini anlamamıza yardımcı olur. Bu belirtilerin dışında mikrovasküler hasarın sonuçları olan nöropati, retinopati ve nefropati, hastalığın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkacak olan hayatı olumsuz yönde etkileyebilecek olan komplikasyonlarıdır. Hastalığın makrovasküler komplikasyonları anjina pektoris, miyokard infaktüsü, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalıkları olarak sayabiliriz.

Bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara eğilimin artması, yara iyileşmesinin zorlaşması ile  kısır döngüye girer. Bu kısır döngünün ilerleyen dönemlerinde enfeksiyonun derinleşmesi ve yara iyileşmesinin gecikmesi diyabetik ayak ve osteomiyelite kadar giden komplikasyonlar gözlenebilmektedir.

Şeker hastalığının kötü etkileri genel olarak kan şekeri yüksekliği (hiperglisemi) olmasıdır. Kan şekeri düzeyinin yükselmesinde komaya kadar gidebilen etkiler ortaya çıkabilmektedir. Ancak, beslenme ve efor düzeninin insülin tedavisi ile uygun olmayan davranışlar kan şekeri düşmesine (hipoglisemi) neden olduğu insülin bağımlı diyabet olan Tip 1 DM’de ortaya çıkmaktadır. Tip 1 DM’de hemen her zaman diyabetik keto-asidoz ve hiperosmolar ketotik koma tablosu eğilimi bulunmaktadır. Hipoglisemi ve ketoasidoz tabloları, Tip II DM’de görülmez.

Hipoglisemi, kan şekeri düzeyinin düşmesinin sonucu olan soğuk ve soluk cilt görünümü, halsizlik, soğuk terleme belirtileriyle başlayan kısa sürede bayılma ve bilinç kaybı ile sonuçlanabilir.

Diyabetes Mellitus, bu belirti ve komplikasyonların dışında karaciğer yağlanması gibi metabolik komplikasyonları ile de karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle hastalık hem metabolik bir hastalık hem de mikrovasküler ve makrovasküler damar hastalığı olarak da nitelendirilebilir.

Hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran faktörler genetik nedenlerin yanında çağdaş yaşamın getirdiği beslenme tarzı değişiklikleri, stres faktörlerinin artması, diğer kronik hastalıkların artışı, sedanter hayatı kolaylaştıran teknolojik gelişmeler, farklı kimyasal ve fiziksel etkilenmelere bağlı olarak toplumda görülme oranının arttığını göstermektedir.

Geçen yüzyılda daha az görülmekteyken günümüzde daha fazla görülmesini nedensel faktörlerin artması yanında gelişen tanı ve tedavi olanakları nedeniyle kontrol altına alınabilmesi, bunlara bağlı beklenen yaşam süresinin artması ile daha fazla hasta sayısını gördüğümüzü de söyleyebiliriz. Yani bir başka söylemle insidans ile prevalans da artmaktadır. Toplumda görüldüğü oranda çalışma yaşamı içinde de aynı oranda diyabetik çalışanlar görülmektedir, toplumda artan hızıyla da artmaktadır.

Hastalığın tanısında temel gösterge kan şekeri düzeyinin yüksek olmasıdır. Tanıda rastgele ölçümle kan şekeri düzeyinin yüksek bulunması, şeker yükleme testi gibi provake edilmiş durumda kan şekeri ölçümü; eritrositler içerisinde bulunan hemoglobinin glikozillenmesi ile ortaya çıkan Hemoglobin A1c (HbA1c) ölçümü değerlendirilerek tanı konulur. HbA1c düzeyi, eritrositin ömrü kadar sürede yani yaklaşık 4 aylık kan şekeri ölçümü değeri taşıdığından geçmişe dönük bilgi vermesi nedeniyle değerlidir.

Hastalığın genetik yatkınlık göstermesine rağmen çevresel etkiler hastalığın hem ortaya çıkma zamanını belirler ya da halen bulunmakta olan hastalığın şiddetini değiştirebilir. Bu faktörler, fiziksel, kimyasal, psikososyal etkenler olabilmektedir.

İşyerlerindeki termal konfor şartları, gürültü gibi fiziksel etmenler; arsenik, kadmiyum, bisfenol-a, civa gibi kimyasal etkenler; vardiyalı çalışma gibi stres oluşturan psikososyal etkenler, çevresel faktörler olarak karşımıza çıkmaktadır. İşyerinde etkin olan psikososyal ve psikosomatik unsurlar, stresi de ön plana çıkararak hastalığın kötü yönde ilerlemesini sağlarken, iş gücü, verimlilik ve ekonomik kayıpları da beraberinde getirir.

Çalışma Hayatındaki Olumsuz Etkiler

Sanayi iş kollarında üretim aşamalarında kullanılan kimyasal maddeler, diyabetin ortaya çıkmasından bir önceki aşama olan insülin direnciyle karakterize prediyabet durumunu ortaya çıkarabilmektedir. Kontrol altına alınmayan prediyabetin diyabete evrilmesi kaçınılmazdır.

Bir meslek hastalığı olarak değerlendirilmese de işyeri koşullarının hastalığı kötüleştirmesi, devamsızlıklar ve verimliliği etkilemesi nedeniyle “İşle İlgili Hastalıklar” tanımının içinde yer almasını sağlamaktadır. Çalışma koşullarındaki iyileştirmelerin yanı sıra kişinin fiziksel özelliklerine göre işe yerleştirilmesi gibi hastalığın ilerlemesi ve komplikasyonlarının da değerlendirilmelidir. Vardiyalı çalışma düzenlemelerinin yapılması, beslenme ve uyku bozukluklarının önleyerek stres yükünü de azaltmış olacaktır.

Kimyasal Etkenler

Ağır metaller ve çeşitli bileşenler organlarda birikim yaparak ilerleyen dönemlerde toksik etkiler ortaya çıkarabilir.

Çinko: Hücre bölünmesi ve apoptoziste esansiyel bir elementtir. Çinko eksikliği, yapılan klinik ve deneysel çalışmalarda diyabet gelişimi ile ilişkili bulunmuştur.

Arsenik: Çevrede organik ve inorganik formları bulunmaktadır. Kanser, sinir sistemi hastalıkları, periferik vasküler hastalık ve endokrin hastalıklara neden olmaktadır. Pankreas beta hücrelerinden insülin salınımını bozduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir.

Kadmiyum: Direkt glukoz metabolizması üzerine etkisi tam olarak gösterilememiş olmasına rağmen dolaylı yoldan insülin salınımı, lipid peroksidasyonuna bağlı glukoz artışına neden olduğu gözlenmiştir.

Civa: Organik ve inorganik civa bileşiklerinin pankreas beta hücrelerinde hasara neden olduğu ve bu nedenle glukoz metabolizmasını etkilediği görülmüştür.

Nikel: Glikoliz, glukoneogenez ve pankreatik glukagon artışını indükleyerek hiperglisemi oluşumunu artırır.

Bisfenol-A: Plastik ve epoksi reçineleri üretiminde kullanılan bisfenol-a, düşük dozlarda bile insülin ve glukagon salınımını baskılayarak ve beta hücrelerinin apoptozisini tetikleyerek insülin salınımını azaltır periferik olarak da insülin rezistansını kolaylaştırır.

Fiziksel Etkenler

Gürültü: Stresi tetikleyen bir faktördür. Stres, adrenal bezden kortizol salınımını artırarak hiperglisemiyi indüklemektedir.

Sıcak ve Soğuk: Özellikle Tip I DM’de erken gelişen periferik arteriosklerozis, soğuk havalara karşı hassaslaştırmaktadır ve soğuk ısırığı bu hastalarda daha sık gözlenmektedir. Sıcak şartlara bağlı ortaya çıkan sıcak çarpması durumları bu hastalarda daha sık görülmektedir.

Titreşim: Diyabet üzerine direkt bir etkisi gösterilememiş olmasına rağmen dupuytren kontraktürünün titreşimli ortamda çalışan diyabetiklerde anlamlı olarak fazla görüldüğü ortaya çıkarılmıştır.

Diğer Etkenler

Stres: Diğer etkileyen faktörlerin stres tetiklemesi nedeniyle stres hormonlarının salınımı ve bunlardan en başta adrenal korteksten salınan kortizol hormonu etkisiyle hiperglisemi yönünde eğilim artmaktadır. Diyabet riski bulunan kişilerde erken dönemde hastalığın ortaya çıkmasını veya hastalığın şiddetini artırdığı bilinmektedir.

Vardiyalı çalışma: Melatonin hormonunun sirkadiyen ritminin bozulması hastalığı olumsuz yönde etkilemektedir.

Hava Kirliliği: Peroksitleri artırması ile beta hücrelerinde hasara neden olarak glukoz metabolizmasını etkilemektedir.

Uzun Çalışma Süreleri: Uzun çalışma süreleri üzerine yapılan retrospektif çalışmalarda diyabet gelişimi üzerine etkisi gösterilememiştir.

Geçmişte diyabet hastalarının işe yerleştirilmeleri konusunda bazı çekinceler olması nedeniyle genel itibariyle iş kollarında kısıtlamalar söz konusu olmuştur. Tip 1 diyabetin hipoglisemi ve hiperglisemi riskleri nedeniyle aşırı dikkat gerektiren ve kamu sağlığını etkileyebilecek iş kolları dışında kalan hallerde çalışmasında kısıtlılık hali getirilmesi gereksiz görülmektedir. Hastaların kendileri kan şekerlerini ölçmesinin kolaylaşmış olması, kan şekeri düzeyine göre tedavi ve beslenme düzenlerini sağlamaları için verilen eğitimler ile diğer çalışanlar ile aynı işleri yapabilecek duruma gelmişlerdir.

Hastaların çalışma ortamında işyeri hekimleri ve işveren işbirliği içinde bazı düzenlemelerin yapılması hayatı kolaylaştıracaktır:

• İşyerinde kan şekerini ölçebilecekleri bir ortam hazırlanması
• Ara öğün düzenlemesi ve diyete uygun beslenme desteği
• Vardiyalı çalışmaların azaltılması
• Halsizlik ve hipoglisemi gelişmesi durumunda normale dönünceye kadar mola kullanabilecekleri ortamların hazırlanması
• İşyeri hekimleri tarafından kronik hastalık izlemi içerisinde daha sık takip edilerek komplikasyon gelişimi kontrol altında tutulmalıdır.

Kaynaklar:

• Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği. (2020). Diyabet (Şeker Hastalığı) Tedavi ve Takip Rehberi – 2020.

• Sağlık Bakanlığı. (2019). Diyabetle Yaşam Rehberi. Sağlık Bakanlığı Diyabet Rehberi

• Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı. (2020). Diyabet (Şeker Hastalığı) Hakkında Bilgi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

• American Diabetes Association. (2020). Standards of Medical Care in Diabetes—2020 Abridged for Primary Care Providers. Diabetes Care, 43(Supplement 1), S1-S212.

• International Diabetes Federation. (2019). IDF Diabetes Atlas 9th Edition. IDF Diabetes Atlas

• İş Sağlığı ve Güvenliği Meslek Hastalıkları; AN Yıldız ve arkadaşları; Hacettepe Yayınları; 2020; s:1001-1005.

• American Diabetes Association. (2019). 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care, 42(Supplement 1), S13-S28.

• Centers for Disease Control and Prevention. (2020). National Diabetes Statistics Report, 2020. CDC Diabetes Statistics

• World Health Organization. (2016). Global Report on Diabetes. WHO Global Report on Diabetes