Tüm kuruluşlar, ramak kalalardan büyük kazalara kadar değişen olaylar yaşar. Bu olaylar araştırılmalıdır çünkü, kök neden analizi süreci, kuruluşların geçmiş performanslardan ders almasına ve güvenliği, güvenilirliği, kaliteyi ve finansal performansı iyileştirmeye yönelik stratejiler geliştirmesine yardımcı olur. Kaza araştırmaları, doğru yürütüldüğünde güçlü araçlardır, ancak kötü ya da yetersiz olduklarında, gelecekteki olayları önlemede başarısız olmakla kalmaz, aynı zamanda güvenlik kültürüne, güvene ve karar alma süreçlerine de zarar verebilirler.

Bu yazıda işyerlerinde aynı tip kaza/ olayların tekrarlana gelmesi ve zayıf kaza araştırmaları üzerine bazı detaylara gireceğiz. 

Önlemlerde Yüzeysellik & Yetersizlik

Daha önceki kazalarda araştırması yapılmış olsa da aktörlerinin adının değiştiği hemen hemen aynı hikâye karşımıza çıkar. Hatta belki aynı departman ve vardiyada gerçekleşmektedir. Tekrarlanan olaylar aslında bize bir şeylerin tam olarak düzeltilmediğini ifade ederler. Asıl sorunsa pek çok kaza araştırmasının çok erken noktalanması ve sistemik sorumları ortaya çıkarmak yerine, yüzeysel düzeltmelere takılıp kalmasıdır.

• Olaya karışan çalışanın yeniden eğitilmesi
• Ekiplere prosedürün hatırlatılması
• “Örnek teşkil etmesi” için disiplin cezası

Etkili düzeltmelerse, tasarım, denetim modelleri, iş yükü dağılımı veya liderlik sorumluluğunda değişiklikler içerebilir.

Düzeltici aksiyonlarda Organizasyonel faktörler (örn: çelişen öncelikler, belirsiz prosedürler, zaman baskısı gibi) ve eksik/başarısız savunmalar (örn: iş izni yok/eksik, denetim/gözetim kötü, fiziksel bariyer noksan) a odaklanmamız gerek.  Aksiyonlarda insanları suçlamak yerine herkesin içinde çalıştığı sistemi iyileştiriyoruz. Düzeltici faaliyetleriniz sistemin neden buna izin verdiğine dokunmuyorsa, nedenleri değil semptomları düzeltiyorsunuz demektir. İnsanlar hikâyenin bir parçasıdır, ancak düzeltme yapıda yaşar.

Suçlama ve Korku İklimi

Pek çok kez “Olaydan sorumlu kişiyi bulma” baskısı öğrenme şansını gölgede bırakır. Ancak etkisi aynıdır: insanlar sessizleşir. Ve ön saflarınız sessizleştiğinde, en değerli bilgi kaynağınızı kaybetmiş olursunuz.

Suçlama kültürleri sadece güveni öldürmez. Öğrenmeyi de öldürür. Çalışanlar konuştukları için cezalandırılmaktan korkarlar. Amirler gerçekleri yumuşatır. Yöneticiler kaza araştırmalarını benimsenmesi gereken öğrenme fırsatları yerine yönetilmesi gereken yasal riskler olarak görürler. Bu güvenliği artırmaz. Yapılandırılmış kök neden analizinin temel ilkelerinden biri, insan hatasının ötesine geçmek ve insanların sistemleri, ortamları ve kültürleri bağlamında neden bu kararları aldıklarını tespit etmektir.   

Kaza araştırmaları itibarın zedelenmesi gibi korkularla yürütüldüğünde, ön saflarda çalışanlar bunu fark eder. Filtreleme yaparlar. Size duymak istediğinizi söylerler. Sonuç: bağlamda bol boşlukların olduğu, kritik öğrenmelerden noksan temizlenmiş raporlar olur. Kimsenin size söylemediği bir şeyi düzeltemezsiniz. Oysa yapılandırılmış ‘Kök Neden Analiz Metotları’, onu uygulayan ehil bir ekip ve buna fırsat veren kuruluşlarda odağı suçlamadan sistemlere kaydırarak, korkmadan şeffaflığı teşvik eder.

Yetersiz Kanıt, Hızlı & Özensiz Araştırma

Etkili kaza araştırmaları, gerçekleri doğrulamak ve kapsamlı bir zaman çizelgesi oluşturmak için görüşmelerin, belge incelemelerinin, sistem verilerinin ve saha gözlemlerinin bir araya getirildiği yöntemler kombinasyonuna dayanır. Zayıf bir araştırma, varsayımlara, anekdot niteliğindeki kanıtlara veya tek bir kaynağa dayanabilir ve bu da önyargılı veya eksik sonuçlara yol açabilir. Gerçeklerin belirlendiği kanıtlar olmadan, kararların ardındaki “neden” analiz değil, tahmin yürütme olarak kalır.

Kaza araştırmalarında kısıtlı ya da olay türünden bağımsız sabit süre verilmesi de sık yapılan hatalardan biridir. Gerçekte ektin bir araştırma için gerekli süre değişkendir. Olayın karmaşıklığı, paydaş ve tanık sayısı, teknik verilerin mevcudiyeti ve/veya çokluğu gerekli zamanı belirlemede temel unsurlar arasında sayılabilir. Hız için derinliği takas ettiğinizde ise elinizde sığ bir araştırma olacak bu da gerçek bir önleme değil, olayların tekrarlanması anlamına gelecektir.

Katkıda bulunan faktörler, ortadan kaldırılması ya da değiştirilmesi halinde olayın etkisini önleyecek ya da azaltacak olan faktörlerdir.

Kaza araştırmalarında katkıda bulunan faktörleri İnsanlar, Çevre, Ekipman, Prosedürler ve Organizasyon olarak sınıflandırır. Kapsamlı bir araştırma, bu faktörlerin olaya nasıl katkıda bulunduğunu belirlemelidir.

Kötü raporlardaki yaygın sorunlar şunlardır:

Tüm nedenler “İnsanlar” başlığı altında sınıflandırılmıştır.

Rapordaki hikayeyle uyuşmayan faktörler vardır

Sistemsel ve aktif arızalar arasındaki bağlantıların eksiktir.

Zaman Çizelgesi Yok / Hatalı

Kaza araştırmalarındaki bir diğer sorun: neyin, ne zaman ve hangi sırayla gerçekleştiğini açıkça ortaya koymadan sonuçlara varmasıdır. Net ve doğrulanmış bir zaman çizelgesi, her araştırmanın temelidir. Ekibin tetik noktalarını, baskı altında alınan kararları ve normal operasyonlardan sapmaları belirlemesini sağlar. Bu olmadan, sezgilere güvenirsiniz. 

Kötü araştırmalarda:

Zaman çizelgesi yapılmamıştır,

Bir hipotez oluşturduktan sonra zaman çizelgesi oluşturulur (hipotezin teyidi için yanlılık)

Önemli anları kanıtlarla doğrulamakta başarısızdır

Bu, güvenilmez sonuçlara ve kısır döngüye yol açar.

Her zaman şunu sorun:
Olayın bu şekilde geliştiğini nasıl biliyoruz? 
Kaza araştırmalarında karmaşık durumlar için dahi ne olduğunu, bunun hangi sırayla ve hangi koşullar altında olduğunu görebilmemizi sağlayan zaman çizelgeleridir. Bu sayede eylemleri yakalamakla kalmaz aynı zamanda; hangi kararların neden alındığı, o sırada hangi bilgilerin mevcut olduğu, hangi baskıların mevcut olduğu gibi hususları da detaylandırarak bağlamsallaştırabiliriz.

Kaza Araştırma Ekibi İle İlgili Sıkıntılar

Eğitim veya deneyimden yoksun bir ekip, sezgisel veya önyargılı sonuçlara varacaktır. Araştırmanızın kalitesi her şeyden önce kaza araştırma ekibinizle ilgilidir. Çünkü yanlış ekip sadece ayrıntıları kaçırmakla kalmaz tüm süreci rayından çıkarabilir. Buna neden olacak hususlara: ekip üyelerinin önyargılı ve/veya kaza araştırması sonuçları ile bağlamı olması, yeterli sistem düşüncesi olmaması gibi örnekler verilebilir. Kaza araştırma ekibi seçiminde operasyonel bilgi, yapılandırışmış kaza araştırması konusunda en azından ekip liderinin eğitimli ve tecrübeli olması gibi hususların garanti altına alınması araştırmanın başarısına olumlu katkı koyacaktır. Ayrıca ekibin olayın risk ve karmaşıklığına uygun teşkil edilmesi de önemlidir. Küçük vakalarda büyük ekip gerekli değilken, karmaşık ve büyük olaylarda ise detaylı araştırmayı sağlayabilecek nitelik ve sayıda ekip üyesinin teşkil edilmesi yerinde olacaktır.

Kurumsal Öğrenme

Kaza araştırma raporu dosyalanıp unutuluyor; takip, iletişim veya liderlik değerlendirmesi yoksa kaza araştırması yapmanın bir anlamı olduğu da söylenemez. Önerilerin uygulandığına, çıkarılan derslerin paylaşıldığına veya olaylar arasında sistematik temaların izlendiğine dair hiçbir kanıt yoksa, süreç başarısızdır. Kurumsal öğrenmenin kaza araştırmalarında olduğunun teyidi ancak;

• Bulgulara ilişkin yönetici katılımı
• Kapatmaya kadar olan eylemlerin takibi
• Birden fazla araştırmadan elde edilen eğilimlerin analizi
• Etkinliği doğrulamak için geri bildirim döngüleri ile sağlanabilir.