Dr. Seracettin Günaydın
İşyeri Hekimi

Hastalıkların teşhisinde ya da sağlıklı bireylerde belirli aralıklarla gerçekleştirilen kan tetkik sonuçlarının değerlendirilmesinin çalışan sağlığı açısından önemli belirleyici etkileri vardır. Belirti vermeden önce gerçekleştirilen biyokimyasal testlerle bazı hastalıkları tespit edebilmek mümkündür. Ayrıca yapılan işe göre çalışanın sağlığını korumak amacıyla uygulanacak bağışıklama programlarına geçmeden önce hastalık etkenini önleyici olarak kabul edilen antikorun kanda yeterli seviyede olup olmadığını belirlemek amacıyla da kan tetkikleri yaptırılması önerilmektedir.

Çalışanların Sağlık Gözetimine Yönelik Tıbbi Tetkiklerin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik gereğince çalışanlarda uygulanacak test uygulaması standardize edilmiştir⁽¹⁾.

İşe giriş muayenesi öncesi veya periyodik muayene aşamalarında yaptırılan her testin çalışana ve işyeri hekimine çok önemli katkısı olmaktadır. En az istenen ve belki de çok önemsenmeyen TİT (Tam İdrar Tahlili) bile size çok önemli fikirler verebilir. Tam İdrar Tahlili sonucunda idrarda protein tespiti çalışanda Nefrotik sendrom, Akut veya Kronik Glomerulonefrit olabileceğini düşündürebilir ve anamnezi daha detaylı almak isteyebilirsiniz. Böyle bir durumun tespitinde çalışanla ilgili olarak belirleyeceğiniz kısıtlar çalışanın hastalığının ilerlemesini önleyebilir.

Bireyin sağlık durumunu analiz etmek amacıyla çalışandan alınan örneklerin; Mikrobiyolojik, kimyasal,   biyolojik,   immünolojik,   hematolojik,   biyofiziksel,   sitolojik, patolojik ve diğer incelemeleri laboratuvarlarda gerçekleştirilir.

Bu çalışmada, laboratuvar test sonuçlarına doğrudan etki eden kritik aşamalar ele alınmakta; süreçteki hataların önlenmesi veya kabul edilebilir sınırlar içinde tutulması amacıyla teknik öneriler sunulmaktadır.

Çalışanlarda yapılacak test panellerinin belirlenmesi işyeri hekiminin önemli görevleri arasında olduğundan detaylı incelenmesi faydalı olur.

HbA1c ve glukoz takibi düzensiz olan kontrolsüz bir diyabet çalışanının gece vardiyasında çalıştırılmasının veya hipoglisemi riski nedeniyle yüksekte çalışma yapmasının yaratacağı riskler; ya da tiroid fonksiyon bozukluklarının (hipertiroidi/hipotiroidi) çalışanda yaratacağı dikkat dağınıklığı, halsizlik gibi durumların iş kazası riski başta olmak üzere çalışan sağlığı yönünden önemli etkiler oluşturduğu bilindiğinden ilerleyen süreçlerde, test panelleri ile çalışma hayatı arasındaki ilişkiye daha detaylı değinilmesi planlanmaktadır.

İşyeri hekimi laboratuvar test sonuçlarını incelemeden önce test sonuçlarının güvenilir olup olmadığını değerlendirmelidir. Testlerin doğru olup olmadığını değerlendirebileceğimiz bazı basamaklar bulunmaktadır. Bu konuyu yazının ilerleyen bölümlerinde yeniden ele alacağız.

Laboratuvar test sonuçlarına etki eden basamaklar üç ana başlıkta incelenmektedir.

Preanalitik aşama

Analitik aşama

Postanalitik aşama

Yapılan incelemeler/araştırmalar en önemli hataların preanalitik aşamada gerçekleştiğini göstermektedir⁽²⁾.

1. Preanalitik Aşama

İşyeri hekiminin çalışanın görev tanımına uygun olacak şekilde çalışandan alınacak numune ile yapılacak testleri belirlemesi ve bu isteği yazılım sisteminden talep etmesi veya ıslak imzalı test istem formu aşamasından başlar. Bu kriter Çalışanların Sağlık Gözetimine Yönelik Tıbbi Tetkiklerin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 5. Maddesi 7. Fıkrasında belirtilmiştir⁽¹⁾. Çalışandan alının numunenin ön işlemler tamamlandıktan sonra laboratuvarda bulunan cihaza yerleştirmesine kadar geçecek süreyi kapsar.

Bu nedenle işyeri hekimi test istemini yaptıktan sonra hizmet alınan laboratuvar, hastane, mobil sağlık hizmeti sunucularından hangilerinden hizmet alınıyorsa, bu süreçlerin doğru ilerlemesi gerektiğini yetkililere iletmeli ve talep etmelidir.

Numune tüplerinin doğru etiketlendirilmesi ilk ve çok önemli bir aşamadır. Doğru hasta bilgisi etiketlendirmesi yapılmayan tüplerin sonuçlarının hiçbir önemi olamaz.

Kan alım işlemini gerçekleştirecek hemşirenin numune alım kurallarına (Flebotomi) uyumu şarttır. Çalışanın kolunda turnike 1 dakikadan uzun süre kalırsa aşağıdaki değişiklikler yaşanabilir;

Hastanın postürü, egzersiz sonrası kan vermesi, sigara içmesi, bir gün önce alkol almış olması sonuçları etkiler. Egzersiz ve yorucu bir dönem sonrasında verilen kanda CK, AST, LDH, Aldolaz enzimlerinin yüksek çıkabileceği unutulmamalıdır. Sigara içilmesi karaciğer enzimlerinde ve glukoz seviyesinde yükselmeye yol açabilmektedir.

Ayrıca biyolojik varyasyon dediğimiz ve tüm sağlıklı bireylerde görülen normal bir durumu da unutmamalı ve kan alım saatine dikkat edilmelidir. Sağlıklı bireyde sabah ölçülen demir değeri yine aynı bireyde öğleden sonra ölçülen demir değerinden farklıdır ve bu duruma biyolojik varyasyon denmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) gereğince kan alım zamanı, transferde geçen süre, çalışma zamanı ve laboratuvar uzmanı tarafından raporun onaylanma zamanı raporlarda görülebilmektedir.

Numunenin alım zamanı da çok önemlidir. Laboratuvar sonuç raporlarında verilen referans aralıklar sağlıklı bireylerde 8-10 saatlik açlık ile sabah alınan numunelere göre belirlenmektedir. Sabah saatlerinden sonra tok karnına alınan kan glukozu, randomize glukoz veya tokluk glukozu olarak kayıt edilmelidir.

Ortam ölçümlerinde (örneğin havadaki kurşun konsantrasyonunun) maruziyet düzeylerinin sınır değerlerin altında bulunması, çalışanın sağlık açısından tamamen güvende olduğunu tek başına göstermez. Kişisel hijyen uygulamalarındaki yetersizlikler, kişisel koruyucu donanımın (özellikle solunum koruyucu maskelerin) uygun kullanılmaması, bireysel emilim ve metabolizma farklılıkları gibi etkenler nedeniyle, ortam maruziyeti düşük olsa bile çalışanın kandaki kurşun düzeyi biyolojik maruziyet indeksinin (Biological Exposure Index, BEI) üzerinde saptanabilir. Bu nedenle biyolojik izlem kapsamında gerçekleştirilen laboratuvar testleri, gerçek iç doz maruziyetini ortaya koyan ve sağlık gözetiminin en kritik doğrulama basamağını oluşturan değerlendirme araçlarıdır.

Kimyasal madde maruziyetlerinde biyolojik izlem parametresinin hangi zamanda örnekleneceği, analiz edilecek kimyasalın toksikokinetik özelliklerine bağlıdır. Numunenin sabah vardiya öncesinde, vardiya ortasında, vardiya sonunda veya çalışma haftasının son mesaisi bitiminde alınması gerekebilir. Bu zamanlamanın belirlenmesinde temel referans, kimyasalın CAS (Chemical Abstracts Service) numarası kullanılarak ulaşılan uluslararası biyolojik izlem rehberleri (örneğin ACGIH BEI®, DFG BAT ve SCOEL/ECHA biyolojik izlem önerileri) ile tanımlanan örnekleme kriterleridir. Birden fazla kimyasalın karışım halinde olduğu kimyasallarda miktarı az olan kimyasalın toksik etkisi fazla olabileceğinden belirlenecek izlem parametreleri önemlidir.

Uygun zamanda alınmayan biyolojik örnekler, maruziyet düzeyinin yanlış değerlendirilmesine ve klinik yorum hatalarına neden olabileceğinden, örnekleme zamanına titizlikle uyulması büyük önem taşımaktadır ^(3,4).

Arsenik incelemesi yapılıyorsa; As III ve As V 10 saate pik yapar 20-30 saat sonra normale döner. Ancak MMA (monomethylarsonic acid ) ve DMA (dimethylarsinic acid ) 20-30 saate pik yapar ve 6-30 gün sonra normale döndüğü bilinerek izlem parametresi ve zaman belirlenmelidir.

Ayrıca bazen kimyasalın metabolitlerini değil oluşturduğu etki nedeniyle inhibe ettiği enzimin takibi önemlidir. Örnekleyerek inceleyecek olursak;

Organofosfatlı ve karbamatlı pestisitler sinir sisteminde asetilkolini parçalayan asetilkolinesteraz (AChE) enzimini inhibe eder. Bu nedenle kimyasalın kendisi veya metaboliti değil, eritrosit asetilkolinesteraz aktivitesi (daha spesifik)ve hızlı sonuç alınmak isteniyorsa plazma psödokolinesteraz aktivitesi ölçülür. Bunlar BEI alt kategorilerinde açıklanmaktadır.

Numunenin/kanın alındığı tüpün kalitesi kadar hemşirenin kan alırken uygulayacağı tüp alım sıralaması bile sonuçları etkiler. Örneğin hemogram (kan sayımı) bakılacak mor kapaklı tüpü önce alıyor sonrasında biyokimya testlerinin yapılacağı kanı alıyorsa, hemogram tüpündeki kan pıhtılaşması önleyici madde olan EDTA (Etilen Diamin Tetraasetik Asit) biyokimya tüpüne bulaşır ve sonuçlar etkilenir.

Maalesef bu aşamalara dikkat edilmiyorsa işyeri hekiminin değerlendireceği laboratuvar testleri yanıltıcı olabilir. Örneğin; Kimyasal madde maruziyet sonuçlarını yüksek beklediğiniz halde sonuçlar normal gelebilir,

Hemogram testinin gerçekleştirileceği mor kapaklı tüpe doğru numune alımı olmazsa birçok çalışanda anemi varmış gibi değerlendirebilirsiniz, Uzun süre kan santrifüj edilmeden ve uygun soğuk ortamda tutulmaz ise kan glukoz seviyelerinin ölçümü hatalı olur, Diyabetes Mellitus’u olan çalışanın kan glukoz seviyesi normal gelebilir.

Özetle numunenin alımı, santrifüjlenmesi, uygun ısı ortamında çalışmanın yapılacağı laboratuvara transferi doğru yapılmazsa çalışmanın yapılacağı biyokimya cihazı üst seviyede performans gösteren bir cihaz olsa bile sonuçlar hatalı gelecektir.

2. Analitik Aşama

Laboratuvarda bulunan cihazda numune tüplerinin yerleştirilerek analiz edilmesi aşamasıdır. Günümüz koşullarında yetkin ve belgelendirilmiş laboratuvarlarda en az hatanın olduğu aşamalardır. Çünkü gelişmiş laboratuvarlar sahip oldukları TS EN ISO 17025, TS EN ISO 15189 kalite, güvenlik ve yetkinlik belgeleri nedeniyle performansı yüksek cihazlarla çalışmak zorundadırlar. TS EN ISO 15189 belgesi⁽⁵⁾ sadece tıbbi laboratuvarlara özgü kalite belgesi olması nedeniyle 17025 ten farklıdır. Testlerin çalışması T.C. Sağlık Bakanlığı veya Özel Hastanelerde yapıldığında kalite yönetim süreçleri Sağlıkta Kalite Standartları (SKS 6.1) veya TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları kapsamında takip edilmektedir^(6,7).

Cihazların performansları % CV, Bias takipleri ile raporlanmak zorundadır. Bu cihazlarda sensitivitesi ve spesifitesi yüksek test yöntemlerinin kullanımı zorunludur.

Bu standardı sağladıklarını belgelemek üzere her gün iç kalite kontrol çalışması yapılır. Bias takibini yapabilmek için ulusal veya uluslararası dış kalite kontrol çalışmalarına katılım zorunludur.

3. Postanalitik Aşama

Cihazlardan elde edilen sonuçların doğruluğunun değerlendirildiği ve onaylanarak raporlandığı aşamadır. Bu aşamada panik değer olarak tanımlanan test sonuçları elde edildiğinde çalışmanın yapıldığı hastane veya laboratuvar yetkilileri kurum işyeri hekimine hemen bilgi vermelidir. Bazı panik değerler çalışanda hayati riske yol açabilir. Panik yani kritik test seviyelerinin neler olduğu test bazında yapılan çalışmalar ile belirlenmiş ve T.C. Sağlık Bakanlığı Akılcı Laboratuvar Uygulamaları Projesi kapsamında yayınlanmıştır⁽⁸⁾.

Sağlık gözetimi kapsamında yürütülen tüm laboratuvar tetkik sonuçları, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) uyarınca “özel nitelikli kişisel veri” statüsündedir. Bu verilerin işlenmesi, saklanması ve paylaşılması süreçlerinde mutlak veri gizliliği ilkesine uyulması yasal bir zorunluluktur. Uygulamada en sık karşılaşılan hatalardan biri, detaylı laboratuvar sonuç raporlarının doğrudan işveren temsilcileriyle veya insan kaynakları departmanıyla paylaşılmasıdır. İşyeri hekimi, çalışana ait detaylı tıbbi analiz sonuçlarını kendi arşivinde veya şifreli/yetkilendirilmiş İSG yazılımlarında saklamakla yükümlüdür. İşverene yalnızca çalışanın ilgili pozisyonda çalışmaya uygun olup olmadığını belirten “işe uygunluk/kanaat raporu” iletilmeli; tanısal detaylar ve tetkik içerikleri kesinlikle gizli tutulmalıdır.

Kaynaklar

• Çalışanların Sağlık Gözetimine Yönelik Tıbbi Tetkiklerin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik

• Preanalytical Errors in Clinical Laboratory Testing at a Glance:Source and Control Measures

• Meslek Hastalıkları Rehberi https://www.csgb.gov.tr/Media/mwgppoxe/meslek-hastal%C4%B1klar%C4%B1-rehber-kitab%C4%B1.pdf

• ACGIH(American Conference of Governmental Industrial Hygienists), https://www.acgih.org/

• https://www.turkak.org.tr/duyurular/iso-151892022-tibbi-laboratuvarlar-kalite-ve-yeterlilik-icin-sartlar-standardi-yayimlandi.html

• https://shgmkalitedb.saglik.gov.tr/TR-8850/saglikta-kalite-standartlari.html 

• https://files.tuseb.gov.tr/tuska/files/akreditasyon/2026-06-26-10-00-05.pdf

• https://shgmtetkikdb.saglik.gov.tr/TR-32919/akilci-laboratuvar-uygulamalari.html